全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第4期

問題索引：

一、【問題】咯血的診斷要點是什么？

二、【問題】咯血的處理要點是什么？

具體解答：

一、【問題】咯血的診斷要點是什么？

【解答】（一）咯血伴發(fā)熱

1.肺炎 為呼吸道常見病。多見痰中帶血，或鐵銹色痰，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、胸痛及氣急。肺部可聞及濕啰音，周圍血白細胞數(shù)及中性粒細胞增高，胸片檢查有助于診斷。

2.肺膿腫 該病起病急，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛及咳嗽，可咳出大量有臭味的膿血痰。胸部叩診濁音，聽診呼吸音低；血象示白細胞數(shù)及中性粒細胞增高；胸片顯示肺部可有空洞，內(nèi)有氣液平，洞內(nèi)壁較規(guī)則。

3.肺結(jié)核 多見于青壯年，可表現(xiàn)為低熱、疲乏、盜汗、消瘦及咳嗽等癥狀，痰中可帶血，空洞型肺結(jié)核患者可大咯血。血沉快，結(jié)核菌素實驗陽性，胸片檢查有助于診斷。

4.肺真菌病 此病多見于老人、小兒、體弱及長期應用激素者，有發(fā)熱、乏力及咳嗽等癥狀，多咳膿血痰或血痰，肺部可聞及濕啰音。痰液鏡檢及痰培養(yǎng)可見到真菌的孢子。

5.肺寄生蟲病

（1）阿米巴肺膿腫：該病有發(fā)熱、乏力、胸痛及咳嗽等癥狀，其咳出的痰呈棕褐色而帶腥臭味，痰液鏡檢可找到阿米巴滋養(yǎng)體。

（2）肺吸蟲?。嚎捎邪l(fā)熱、胸痛及咳嗽等癥狀，咳出的痰呈鐵銹色或棕黃色，患者有時雖反復咯血，但全身一般情況較好。周圍血檢查示嗜酸性粒細胞增多，并可用皮內(nèi)抗原試驗協(xié)助診斷。

（3）肺棘球蚴?。涸缙诙酂o癥狀，當包蟲形成的囊腫增大合并感染后可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、咳嗽及咯血等癥狀。皮內(nèi)抗原試驗有助于診斷，胸片可見圓形或卵圓形陰影。

（三）咯血伴多痰 支氣管擴張以青少年居多，患者幼時可有麻疹、百日咳及罹患肺炎的病史。臨床表現(xiàn)為長期咳嗽、反復咯血及咳出大量的痰，痰液可多達幾百毫升，將其靜置后可分為三層，痰液惡臭。肺部濕啰音持續(xù)存在，但全身狀況較好?？山柚仄T協(xié)助診斷。

（四）咯血伴皮下出血 此癥多半是全身血液病表現(xiàn)的一個出血癥狀。

二、【問題】咯血的處理要點是什么？

【解答】

1.少量咯血時可對癥處理，視病情予以立止血、止血敏、安絡血等止血藥物。

2.如突然發(fā)生急性大咯血，同時出現(xiàn)休克或窒息等并發(fā)癥，全科醫(yī)生應就地施救。消除患者的緊張情緒，有劇烈咳嗽者可用鎮(zhèn)咳劑，囑患者不可屏氣，以防加重窒息。待血壓上升，呼吸暢通，病情穩(wěn)定后即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進一步診治。

3.疑有肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核時，應早診斷、早報告、早隔離、早治療，待患者痰培養(yǎng)陰性、病情穩(wěn)定后可回社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療觀察。

4.肺炎、慢性支氣管炎患者以及支氣管擴張、支氣管肺囊腫感染的患者可在社區(qū)醫(yī)院治療，如病情無好轉(zhuǎn)甚至加重應轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

5.肺癌、肺真菌病、肺寄生蟲病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及血液病等患者宜轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院診治，待診斷明確及病情穩(wěn)定后可回社區(qū)醫(yī)院治療。但全科醫(yī)師應對肺寄生蟲病患者加強飲食衛(wèi)生及改變生活習慣的宣教。

6.肺梗死、肺膿腫患者也需轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院處理。

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