【考點(diǎn)精講】腎及輸尿管結(jié)石知識(shí)點(diǎn)+習(xí)題

2019-04-28 09:21 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

腎及輸尿管結(jié)石是外科主治醫(yī)師考試會(huì)涉及的內(nèi)容，為了幫助大家了解，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為大家搜集【考點(diǎn)精講】腎及輸尿管結(jié)石知識(shí)點(diǎn)+習(xí)題知識(shí)點(diǎn)如下，供大家參考！

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

腎及輸尿管結(jié)石

輸尿管解剖上的3個(gè)狹窄段：①腎盂與輸尿管連接處；②輸尿管跨越髂血管處；③輸尿管穿過(guò)膀胱壁段。

1.臨床表現(xiàn) 主要癥狀是疼痛和血尿，鏡下血尿更為常見(jiàn)。疼痛多發(fā)生在腎區(qū)或上腹部。隱痛或鈍痛是較大結(jié)石在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起腎積水所致。絞痛是較小結(jié)石在腎盂或輸尿管內(nèi)移動(dòng)和刺激，引起肌肉痙攣所致。腎絞痛為突然發(fā)生，如刀割樣，同時(shí)伴有放射痛：腎結(jié)石由腎區(qū)向內(nèi)下方放射，輸尿管結(jié)石向下腹部、外陰區(qū)和股內(nèi)側(cè)放射。

2.診斷

（1）病史和體征：有典型腎絞痛和血尿史。體檢時(shí)腎區(qū)可有壓痛和叩擊痛。輸尿管末端的較大結(jié)石，有時(shí)可經(jīng)直腸或陰道觸及。

（2）化驗(yàn)檢查：尿液鏡檢紅細(xì)胞增多，有時(shí)可見(jiàn)較多的結(jié)晶。多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石患者，應(yīng)測(cè)定血和尿中的鈣、磷值及甲狀素腺激素，以除外甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

（3）X線檢查：是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要措施。進(jìn)行排泄性尿路造影，可了解結(jié)石與腎和輸尿管的關(guān)系以及兩腎功能。

3.治療原則

根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置、腎功能及全身情況，確定治療方案。

（1）保守治療結(jié)石小于0.6cm、光滑、無(wú)尿路梗阻及感染，應(yīng)先采用保守療法。

1）腎絞痛的治療：注射阿托品、哌替啶，應(yīng)用吲哚美辛、黃體酮等，均可緩解腎絞痛。

2）中西醫(yī)結(jié)合治療：對(duì)結(jié)石排出有促進(jìn)作用。包括中西藥物、解痙、利尿、針刺等治療。

3）口服結(jié)石溶解劑：口服枸櫞酸合劑、碳酸氫鈉等，以堿化尿液，對(duì)尿酸結(jié)石的預(yù)防和治療有意義。口服氯化銨使尿液酸化，有利于防止感染、結(jié)石的發(fā)生。

4）體外震波碎石：通過(guò)X線或超聲對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，聚焦后進(jìn)行震波碎石。除結(jié)石遠(yuǎn)端有尿路梗阻、妊娠、過(guò)度肥胖等不能體外震波碎石，上尿路結(jié)石均適用此法治療。

（2）非開(kāi)放手術(shù)治療

1）輸尿管套石術(shù)：經(jīng)膀胱鏡插入套石籃或環(huán)狀輸尿管插管套取結(jié)石。

2）輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)：可在直視下取出結(jié)石。或用超聲、液電效應(yīng)和激光等碎石治療。

3）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡，于直視下取石或超聲碎石。適用于腎盂結(jié)石及對(duì)巨大結(jié)石或鑄形結(jié)石應(yīng)結(jié)合ESUL腎盞結(jié)石。

（3）開(kāi)放手術(shù)方法

1）手術(shù)指征

①結(jié)石直徑大于1cm，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。

②結(jié)石直徑雖小于1cm，但經(jīng)保守治療3個(gè)月后，出現(xiàn)梗阻側(cè)腎積水者。

③合并尿路梗阻者。

④合并較重的泌尿系感染，且經(jīng)治療無(wú)效者。

2）手術(shù)方式

①腎盂切開(kāi)取石術(shù)：適用于大于1cm的結(jié)石，或合并梗阻、感染的結(jié)石。

②腎竇腎盂切開(kāi)取石術(shù)：沿腎竇分離至腎內(nèi)腎盂后切開(kāi)，可向腎盞延伸擴(kuò)大切口，取出較大結(jié)石。

③腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)：一些較大結(jié)石由腎盂切口不能取出時(shí)，可用此法。

④腎部分切除術(shù)：適用于結(jié)石位于腎的一極，或擴(kuò)張、引流不暢的腎盞內(nèi)，或有多發(fā)性砂石狀結(jié)石，不切除腎組織不易去除干凈時(shí)，可行此手術(shù)。

⑤腎切除術(shù)：適用于一側(cè)腎結(jié)石引起嚴(yán)重的腎破壞，經(jīng)檢查證實(shí)對(duì)側(cè)腎功能尚好時(shí)，可切除患腎。

⑥輸尿管切開(kāi)取石術(shù)：適用于大于1cm經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的結(jié)石。

（4）雙側(cè)腎及輸尿管結(jié)石的處理原則

1）雙側(cè)腎結(jié)石：先處理安全的一側(cè)，盡可能保留腎臟。若腎功能極差、梗阻嚴(yán)重、全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，待情況改善后再處理結(jié)石。

2）雙側(cè)輸尿管結(jié)石：宜先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)的結(jié)石。

3）一側(cè)腎結(jié)石，對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石：宜先處理輸尿管結(jié)石。

【進(jìn)階攻略】

需要掌握上尿路結(jié)石以草酸鈣多見(jiàn)；結(jié)石引起的病理生理改變?yōu)楣Ｗ?、感染、黏膜損害；腎、輸尿管結(jié)石主要表現(xiàn)：與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿；熟悉輔助檢查的適應(yīng)證；題型多樣化，每年必考。難點(diǎn)是如何選擇輔助檢查。

【易錯(cuò)易混辨析】

輸尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部，右側(cè)極易與急性闌尾炎混淆。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.右腎絞痛伴有血尿，進(jìn)一步檢查，應(yīng)先進(jìn)行

A.膀胱鏡

B.靜脈尿路造影

C.X線平片

D.尿找腫瘤細(xì)胞

E.CT

2.與活動(dòng)有關(guān)的血尿和腰腹疼痛，首先應(yīng)考慮的是

A.急性闌尾炎

B.急性腎盂腎炎

C.上尿路結(jié)石

D.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

E.膀胱癌

3.直徑2.8cm的腎盂單發(fā)結(jié)石，首選的治療方法是

A.抗感染治療

B.經(jīng)皮腎鏡碎石

C.藥物排石

D.腎盂切開(kāi)取石

E.體外沖擊波碎石

4.腎盂結(jié)石，1.2cm，IVP右腎功能正常，輕度積水，輸尿管通暢，首選的治療方法是

A.中藥排石

B.消炎止痛

C.手術(shù)取石

D.體外震波碎石

E.大量飲水

5.腎結(jié)石性體外沖擊波碎石主要禁忌是

A.高血壓

B.糖尿病

C.前列腺增生

D.結(jié)石急性發(fā)作

E.右輸尿管下端結(jié)石

二、A2型選擇題

1.男，45歲，陣發(fā)性右腹絞痛1天，伴惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，腹痛發(fā)作時(shí)向右下腹放射伴尿頻、尿痛等癥狀，查體腹軟，右下腹有壓痛，無(wú)反跳痛，膀胱區(qū)不脹，血WBC正常，尿常規(guī)WBC 0～1個(gè)/HP，RBC 7～10/HP。最可能的診斷是

A.闌尾炎

B.腎腫瘤

C.腎結(jié)石

D.腎結(jié)核

E.輸尿管結(jié)石

2.男，30歲，發(fā)作性左腰區(qū)疼痛1周，每次疼痛數(shù)小時(shí)，腹部X線平片可見(jiàn)左側(cè)腹部有一高密度陰影，在腎下極下2cm，直徑為1.2cm，診斷考慮是左輸尿管結(jié)石，目前首選治療方案為

A.大量飲水

B.輸尿管鏡取石

C.ESWL

D.解痙、抗感染

E.以上都不是

三、B型選擇題

A.左腎靜脈受壓

B.尿路結(jié)石

C.泌尿系腫瘤

D.腎小球腎炎

E.尿路感染

1.男，35歲。突發(fā)右側(cè)腰部劇痛半天。尿常規(guī)紅細(xì)胞滿視野，相差顯微鏡紅細(xì)胞為正常形態(tài)。最可能的原因?yàn)?

2.男，15歲。"上呼吸道感染"后2周出現(xiàn)肉眼血尿伴水腫、血壓升高。最可能的原因?yàn)?

A.輸尿管軟鏡激光碎石

B.體外沖擊波碎石

C.藥物排石

D.經(jīng)輸尿管鏡碎石

E.經(jīng)皮腎鏡碎石

3.右腎盂結(jié)石直徑3.5cm，B超檢查腎盂分離3cm，應(yīng)選擇的治療方法是

4.右輸尿管上段結(jié)石0.4cm×0.3cm，應(yīng)選擇的治療方法是

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】泌尿系平片能發(fā)現(xiàn)90%的結(jié)石。所以，首選X線。

2.C

【答案解析】上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)：主要癥狀是疼痛和血尿，鏡下血尿更為常見(jiàn)。

3.B

【答案解析】經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：適用于腎盂結(jié)石≥2cm，部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石。

4.D

【答案解析】結(jié)石小于0.6cm，光滑，無(wú)尿路梗阻、無(wú)感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，可先采用保守療法。直徑≤2cm的結(jié)石最適宜體外沖擊波碎石。

5.E

【答案解析】大多數(shù)上尿路結(jié)石使用體外沖擊波碎石法，最適用于≤2cm的結(jié)石。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育齡婦女、下段輸尿管結(jié)石等，或因過(guò)于肥胖不能聚焦，嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位者，均不宜使用。復(fù)雜性上尿路結(jié)石需聯(lián)合其他治療方法，如內(nèi)鏡及開(kāi)放性手術(shù)等。

二、A2型選擇題

1.E

【答案解析】腎、輸尿管結(jié)石常引起絞痛常在活動(dòng)、絞痛后出現(xiàn)血尿，一般為鏡下血尿，本題首先考慮泌尿系的結(jié)石。

5.C

【答案解析】ESWL適應(yīng)證：適用于腎、輸尿管上段≤2cm的結(jié)石，輸尿管下段結(jié)石治療的成功率比輸尿管鏡取石低。

三、B型選擇題

1.B

2.D

【答案解析】上尿路結(jié)石主要癥狀是疼痛和血尿，鏡下血尿更為常見(jiàn)。腎小球腎炎常于鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥；

3.E

4.C

【答案解析】經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：適用于腎盂結(jié)石≥2cm。結(jié)石＜0.6cm、光滑、無(wú)尿路梗阻及感染，應(yīng)先采用藥物排石及溶石治療。