臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第30期

女性，40歲，肝硬化病史6年，近日出現(xiàn)睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，語(yǔ)言不清，血鉀3.5mmol/L，血鈉136mmol／L，血氨90mmol／L，血清pH值為7.48。

1.下列檢查哪項(xiàng)可能正常

A．簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)

B．腦電圖

C．撲翼樣震顫

D．顱腦CT

E．血氨

【正確答案】D

【答案解析】

患者考慮肝性腦病，一般不會(huì)引起腦實(shí)質(zhì)的變化，它主要是引起功能變化，因此D一般是正常的。

2. 下列診斷哪項(xiàng)最正確

A．亞臨床肝性腦病

B．肝性腦?、衿?

C．肝性腦?、蚱?

D．肝性腦?、笃?

E．肝性腦?、羝?

【正確答案】C

【答案解析】

肝性腦病：一期 （ 前驅(qū)期 ） 輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼 （ 擊 ） 樣震顫，亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?dòng)。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。

二期 （ 昏迷前期 ） 以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均較差，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖 （ 如搭積木、用火柴桿擺五角星等 ） ，言語(yǔ)不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣孿及 babinski 征陽(yáng)性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

患者女性，47歲。一年來每于劇烈活動(dòng)時(shí)或飽餐后發(fā)作劍突下疼痛，向咽部放射，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解。2周來發(fā)作頻繁且有夜間睡眠中發(fā)作。2小時(shí)來疼痛劇烈，不能緩解，向胸部及后背部放射。伴憋悶，大汗

1.首先考慮的診斷是

A．急性肺動(dòng)脈栓塞

B．急性胰腺炎

C．急性心肌梗死

D．主動(dòng)脈夾層分離

E．自發(fā)性氣胸

【正確答案】C

【答案解析】

患者一年來每于劇烈活動(dòng)時(shí)或飽餐后發(fā)作劍突下疼痛，向咽部放射，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解，故診斷為冠心病穩(wěn)定型勞力性心絞痛，2周來發(fā)作頻繁且有夜間睡眠中發(fā)作，已發(fā)展為惡化性心絞痛，即梗死前心絞痛，2小時(shí)來疼痛劇烈，不能緩解，向胸部及后背部放射，伴憋悶，大汗，應(yīng)首先考慮急性心肌梗死。

2. 對(duì)診斷最有價(jià)值的輔助檢查是

A．胸部X線

B．心電圖

C．超聲心動(dòng)圖

D．CT

E．心肌酶譜

【正確答案】B

【答案解析】

急性心肌梗死的診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查，起病數(shù)小時(shí)內(nèi)心電圖可尚無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱T波，而血清CK-MB酶在起病4小時(shí)后增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間提前有助于判斷溶栓治療是否成功，尤其是無(wú)病理性Q波的心內(nèi)膜下和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶意義更大。此患者發(fā)病2小時(shí)，可有心電圖異常，而無(wú)心肌酶異常。

3. 首選的治療措施是

A.溶栓治療

B.嗎啡皮下注射

C.硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴

D.卡托普利口服

E.肝素靜脈點(diǎn)滴

【正確答案】A

【答案解析】

急性心肌梗死起病3～6小時(shí)內(nèi)，再灌注心肌是最理想有效的治療措施，故選A。

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