臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第31期

1．再障的病理改變哪項是正確的

A．全身紅髓容量增多

B．呈離心性損害

C．組織切片可見造血細胞每平方毫米的數(shù)目減少

D．全身淋巴組織輕度增生

E．超微結構無明顯的異常

【正確答案】C

【答案解析】再障的骨髓病變主要是造血組織減少，紅骨髓總?cè)萘繙p少，代以脂肪組織。正常成人骨髓造血組織與脂肪組織比例約為1∶1，再障時多在2∶3以上。造血灶中造血細胞（指粒、紅和巨核細胞系統(tǒng)）減少，而“非造血細胞”（指淋巴、漿、組織嗜堿和網(wǎng)狀細胞）增多。骨髓中有血漿滲出、出血、淋巴細胞增生、局灶性纖維化及間質(zhì)病變。急性再障骨髓病變發(fā)展迅速而廣泛；慢性再障則呈漸進性"向心性萎縮"，先累及髂骨，然后是脊突與胸骨。慢性再障尚存在代償性增生灶，后者主要是幼紅細胞增生伴成熟障礙。紅系細胞不僅數(shù)量減少，還有質(zhì)的缺陷。超微結構觀察發(fā)現(xiàn)成熟紅細胞有異型，花瓣樣外形；幼紅細胞漿內(nèi)有髓樣變，核漿發(fā)育不平衡，核膜孔擴大等改變。紅細胞內(nèi)抗堿血紅蛋白和游離原卟啉增多。丙酮酸激酶等紅細胞酶活力降低。以上都說明紅細胞有質(zhì)的異常。鐵動力學檢查示血漿鐵增高、鐵粒幼細胞和組織鐵增多、血漿鐵清除延遲和紅細胞攝取鐵明顯降低，提示紅細胞生成率減低。部分患者尚有無效性紅細胞生成或骨髓內(nèi)原位溶血。

2．伸直型肱骨髁上骨折的斷端最常見的移位方向是

A．遠折端向后移位

B．近側(cè)端向后移位

C．遠折端向前移位

D．近折端向橈側(cè)移位

E．近折端向尺側(cè)移位

【正確答案】A

【答案解析】骨折之后對遠端和近端的描述多半只能用于四肢完全骨折情況．骨頭斷為兩段，以骨折線為分界分為兩部分，其中離心臟較近的那一部分靠近骨折線的一小段為近折端，另一離心臟較遠的靠近骨折線的一小段為遠折端。

伸直型骨折（Colles骨折）

腕關節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時受傷。

1.臨床表現(xiàn)和診斷

傷后局部疼痛、腫脹、可出現(xiàn)典型畸形姿勢，即側(cè)面看呈“銀叉”畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形。檢查局部壓痛明顯，腕關節(jié)活動障礙。X線拍片可見骨折遠程向橈、背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位，因此表現(xiàn)出典型的畸形體征。可同時伴有下尺橈關節(jié)脫位及尺骨莖突骨折。

2.治療以手法復位外固定治療為主，部分需要手術治療。

手術指征：（1）嚴重粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關節(jié)面破壞。（2）手法復位失敗，或復位成功，外固定不能維持復位。

手術方法：小夾板外固定。

3．原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的主要區(qū)別點是

A.是兒童或是成人患者

B.是第一次發(fā)病或多次發(fā)病

C.致病細菌的種類不同

D.腹腔有無原發(fā)病灶

E.病人全身抵抗力的好壞

【正確答案】D

【答案解析】1．繼發(fā)性腹膜炎

（1）病因和病理：腹腔內(nèi)臟器病變壞死、穿孔、損傷破裂、膿腫破裂，使大量消化液及細菌進入腹腔，早期為化學性炎癥（如膽汁、胰液、胃液所致腹膜炎），6～8小時后可發(fā)展為細菌性炎癥或直接為化膿性炎癥。細菌有大腸桿菌、厭氧菌、鏈球菌、變成桿菌等，一般都是混合性感染。

最常見的原發(fā)病為急性闌尾炎穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎并發(fā)穿孔、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍性結腸炎穿孔、壞死性腸炎、腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、創(chuàng)傷所致胃腸道穿孔等。

（2）臨床表現(xiàn)和診斷

臨床主要表現(xiàn)為腹痛、開始部位和原發(fā)病部位一致，很快彌散，這是腹膜炎的一個特點，但又不一定擴展到全腹部。疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，改變了原發(fā)病疼痛的性質(zhì)為又一特點。一般均很劇烈，咳嗽、翻身均可加劇，故病人常取平臥位或側(cè)向一側(cè)。

胃腸道癥狀可以是原發(fā)病所有，如嘔吐、惡心，在繼發(fā)性腹膜炎時也可以并不明顯。腹脹往往很突出，或病人自覺發(fā)脹，待麻痹性腸梗阻發(fā)展到后期，腹脹常是一個嚴重問題。

體溫上升、脈率變快，中毒癥狀、脫水癥狀、少尿等均是常見的表現(xiàn)。

體格檢查常見病人呈急性病容，腹式呼吸減弱或甚至消失，腹肌緊張明顯，壓痛、反跳痛亦很明顯，但可因年齡、肥瘦、病因、感染嚴重程度等因素在程度上有所不同。腸鳴音減弱或消失是常見體征。

診斷腹膜炎不難，診斷原發(fā)或繼發(fā)有時不易；診斷繼發(fā)于何種原發(fā)性如病人就診早一般不難，如就診過晚，病史不清則有時相當困難。X線、超聲等診斷手段有助于診斷，如腹腔有游離氣則可知有消化道穿孔。超聲可以診斷闌尾有無病變，膽道有無擴張。血清淀粉酶檢查可以幫助診斷胰腺炎，有的應做血清脂肪酶和尿淀粉酶檢查。轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高顯著有助于診斷腸壞死。

（3）治療：繼發(fā)性腹膜炎需要以手術為主的綜合治療，只有在少數(shù)情況下，允許采用非手術療法，如有惡化則迅速轉(zhuǎn)為手術治療。

2．原發(fā)性腹膜炎

（1）概述：原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病源，致病菌通過血運，淋巴管，腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。多數(shù)病人全身情況較差，女童及成人慢性腎炎或肝硬化合并腹水的病人發(fā)病率高；病原菌多為溶血性鏈球菌，肺炎雙球菌及大腸桿菌。本病主要癥狀是突然發(fā)作急性腹痛開始部位不明確，很快波及全腹，診斷本病的關鍵是排除繼發(fā)性腹膜炎。

（2）臨床表現(xiàn)：①發(fā)病前常有上呼吸道感染，或在腎病，猩紅熱，肝硬化腹水及免疫功能低下時發(fā)生；②主要癥狀是突然發(fā)作急性腹痛，開始部位不明確，很快彌漫至全腹；③伴惡心嘔吐，發(fā)熱，脈快全身中毒癥狀；④腹脹，全腹肌緊張，壓痛反跳痛，腸鳴音減弱或消失。

（3）診斷依據(jù)：①持續(xù)性腹痛，開始部位不明確，很快彌漫全腹；②有明顯腹膜刺激征，腸鳴音消失。③腹穿抽到膿液稀薄無臭味，除片鏡檢可見革蘭氏陽性球菌。

（4）治療原則：①明確為原發(fā)性腹膜炎者，可采用非手術治療，包括選用對球菌感染敏感或用廣譜抗生素控制感染；輸液及支持治療；②如非手術療法不見效，病情逐漸惡化或不能排除繼發(fā)腹膜炎時，則應剖腹探查。

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