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病例 2 :
馮某,女,33 歲,已婚,職員,2018 年 12 月 21 日初診
患者近 1 年來月經(jīng)前乳房脹痛,月經(jīng)后好轉(zhuǎn),近 5 日工作緊張,精神焦慮,經(jīng)前乳房脹痛明顯加重,向腋下放射,現(xiàn)癥見:乳房脹痛,心煩易怒,失眠多夢(mèng),胸脅脹滿,納可,二便調(diào)。
查體:T36.7℃,P72 次/分,R18 次/分,BP120/80mmHg。雙乳房外觀正常,雙乳房可觸及散在多發(fā)顆粒狀結(jié)節(jié),質(zhì)地軟而有韌度,與周圍組織分界不清,壓痛,腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)澀。
輔助檢查:B 超:雙側(cè)乳腺質(zhì)地不均,有多發(fā)不均勻散在回聲區(qū)。
解析:
中醫(yī)診斷:乳癖(2 分)
中醫(yī)證型:肝郁氣滯證(2 分)
西醫(yī)診斷:乳腺增生病(2 分)
西醫(yī)診斷依據(jù):(4 分)
1.女性患者,33,雙側(cè)乳房脹痛 1 年,加重 5 天;乳房脹痛與經(jīng)期相關(guān);
2.患者乳房脹痛,經(jīng)前加重,向腋下放射;
3.查體:T36.7℃,P72 次/分,R18 次/分,BP120/80mmHg。雙乳房外觀正常,雙乳房可觸及散在多發(fā)顆粒狀結(jié)節(jié),質(zhì)地軟而有韌度,與周圍組織分界不清,壓痛,腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大;
4.輔助檢查:B 超:雙側(cè)乳腺質(zhì)地不均,有多發(fā)不均勻散在回聲區(qū)。
中醫(yī)治法:疏肝理氣,散結(jié)止痛(2 分)
方劑名稱:逍遙散加減(2 分)
藥物組成,劑量,煎服法:(2 分)
當(dāng)歸 10g 赤芍 10g 醋柴胡 15g 茯苓 10g
炒白術(shù) 15g 炒枳殼 10g 川芎 6g 生姜 10g
川楝子 6g 郁金 10g 薄荷 10g(后下)
3劑,水煎服,日一劑,早晚分服
西醫(yī)治療:(4 分)
1.藥物治療可用維生素類藥物,符合指征者可選激素類藥物;
2.手術(shù)治療。
050號(hào):類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎-痹證-濕熱痹阻證-清熱利濕,祛風(fēng)通絡(luò)-四妙丸加減;
濕疹-濕瘡-脾虛濕蘊(yùn)證-健脾利濕-除濕胃苓湯加減(同學(xué)說不確定)
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