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2021年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師課程“公共衛(wèi)生-居民健康管理”基礎(chǔ)班講義

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第01講 居民健康檔案管理

居民健康檔案管理

1

2

3

4

5

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住居民(指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民),重點(diǎn)人群為:

①0~6歲兒童

②孕產(chǎn)婦

③老年人

④慢性病患者

⑤嚴(yán)重精神障礙患者

肺結(jié)核患者等

二、居民健康檔案的內(nèi)容、建立、使用、終止和保存服務(wù)內(nèi)容

(一)居民健康檔案內(nèi)容包括:

1.個(gè)人基本信息

2.健康體檢

3.重點(diǎn)人群健康管理記錄

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄

1.個(gè)人基本信息

包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。

(1)本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng),可在原條目處修改,并注明修改時(shí)間或重新填寫。若失訪,在空白處寫明失訪原因;若死亡,寫明死亡日期和死亡原因。若遷出,記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案交接記錄。

0~6歲兒童無(wú)須填寫該表。

(2)既往史的疾病是指現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病,包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病。

2.健康體檢

(1)一般健康檢查

(2)生活方式

(3)健康狀況及其疾病用藥情況

(4)健康評(píng)價(jià)

(1)健康體檢表用于老年人以及高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等的年度健康檢查。

肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和0~6歲兒童無(wú)須填寫該表,一般居民的健康檢查可參考使用。

(2)體重指數(shù)(BMI)是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)重要指標(biāo),計(jì)算公式是體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高的平方(m2)。

中國(guó)成年人的正常值范圍為:18.5≤BMI<24.0

小于18.5為偏瘦,

24.0~27.9為偏胖,28.0~31.9為肥胖,大于32為重度肥胖。

(3)老年人生活自理能力評(píng)估:65歲及以上老年人須填寫此項(xiàng)。

(4)生活方式欄中的“體育鍛煉”指主動(dòng)鍛煉,即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng),如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。

(5)查體欄中“足背動(dòng)脈搏動(dòng)”,糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

(6)健康評(píng)價(jià)欄中的“無(wú)異?!敝笩o(wú)新發(fā)疾病,原有疾病控制良好、無(wú)加重或進(jìn)展,否則為有異常,填寫具體異常情況,包括高血壓糖尿病、生活能力,情感篩查等身體和心理的異常情況。

(7)健康指導(dǎo)欄中“納入慢性病患者健康管理”是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群定期隨訪和健康體檢。

3.重點(diǎn)人群健康管理記錄 

包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人,以及慢性病、嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄

包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。

考點(diǎn)小結(jié)

1.個(gè)人基本信息

居民首次建立健康檔案時(shí)填寫,0~6歲兒童無(wú)須填寫該表。其中0~6歲兒童不需要填寫個(gè)人基本信息表,其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。

2.健康體檢

老年人以及高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等的年度健康檢查,肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和0~6歲兒童無(wú)須填寫該表,一般居民的健康檢查可參考使用。

查體欄中“足背動(dòng)脈搏動(dòng)”,糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

(二)居民健康檔案的建立

1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)接受服務(wù)時(shí),由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案,并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄,同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。

建立電子健康檔案的地區(qū),逐步為服務(wù)對(duì)象制作發(fā)放居民健康卡,替代居民健康檔案信息卡,作為電子健康檔案進(jìn)行身份識(shí)別和調(diào)閱、更新的憑證。

2.通過(guò)入戶服務(wù)(調(diào)查)、疾病篩查、健康體檢等多種方式,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案,并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。

3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)通過(guò)上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案。并按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺(tái),實(shí)現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)的規(guī)范上報(bào)。

4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單,裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。

(三)居民健康檔案的使用

1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)復(fù)診時(shí),在調(diào)取其健康檔案后,由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況,及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。

2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí),應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單,在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案。

3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象,由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。

4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總,及時(shí)歸檔。

(四)居民健康檔案的終止和保存

1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等,均需記錄日期。對(duì)于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點(diǎn)的基本情況、檔案交接記錄等。

2.紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過(guò)渡到電子健康檔案,紙質(zhì)和電子健康檔案,由健康檔案管理單位(即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位)參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負(fù)責(zé)保存。

(五)服務(wù)流程

1.確定建檔對(duì)象流程見圖2-5-1。

2.居民健康檔案管理流程見圖2-5-2。

三、服務(wù)要求 

1.負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案—— 

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站) 

□信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案——其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé) 

□負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理——各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門 

2.健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則,在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私,建立電子健康檔案的地區(qū),要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。

3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)通過(guò)多種信息采集方式建立居民健康檔案,及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能匯總到電子健康檔案中,保持資料的連續(xù)性。

4.統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼,采用17位編碼制,以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ),以村(居)委會(huì)為單位,編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼,為在信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。

5.按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容,記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。

各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔,如果服務(wù)對(duì)象需要,可提供副本。

已建立電子版化驗(yàn)和檢查報(bào)告單據(jù)的機(jī)構(gòu),化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)交居民留存。

6.健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備,按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠和防蟲等要求妥善保管健康檔案,指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作,保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專(兼)職人員維護(hù)。

7.積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為居民提供健康服務(wù),記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。

8.電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過(guò)程中應(yīng)遵循國(guó)家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。

電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接,逐步實(shí)現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通,實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。

9.對(duì)于同一個(gè)居民患有多種疾病,其隨訪服務(wù)記錄表可以通過(guò)電子健康檔案實(shí)現(xiàn)信息整合,避免重復(fù)詢問(wèn)和錄入。

10.工作指標(biāo)

(1)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%。

注:建檔指完成健康檔案封面和個(gè)人基本信息表,其中0~6歲兒童不需要填寫個(gè)人基本信息表,其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。

(2)電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%。

(3)健康檔案使用率=檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)×100%。

注:有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和/或有符合對(duì)應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。

【A1】居民健康檔案的概念是

A.居民健康檔案是居民健康情況的記錄

B.居民健康檔案是居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的記錄

C.居民健康檔案相當(dāng)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的病歷記錄

D.居民健康檔案是居民健康管理過(guò)程的科學(xué)、規(guī)范的記錄

E.居民健康檔案是居民及其家庭成員健康狀況的記錄

『正確答案』D

『答案解析』ABCE的內(nèi)容均包含在D里面,故選D。 

【A1】《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》要求為轄區(qū)內(nèi)的常住居民進(jìn)行健康檔案管理。其中,常住居民指的是在本轄區(qū)連續(xù)居住(?。﹤€(gè)月以上的(?。┚用瘛?/p>

A.3,戶籍

B.3,戶籍以及非戶籍

C.6,戶籍

D.6,戶籍以及非戶籍

E.以上都不是

『正確答案』D 

『答案解析』常住居民指的是在本轄區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的戶籍以及非戶籍居民。

【A1】居民健康檔案應(yīng)(?。┑挠涗浘用窠】祮?wèn)題及處理過(guò)程

A.完整

B.真實(shí)

C.完整、規(guī)范

D.完整、真實(shí)

E.規(guī)范

『正確答案』C

『答案解析』居民健康檔案應(yīng)完整、規(guī)范的記錄居民健康問(wèn)題及處理過(guò)程。

【A1】某鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)居民健康檔案進(jìn)行編碼,第三段的3位數(shù)字代表

A.縣及縣以上的行政區(qū)劃

B.鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級(jí)行政區(qū)劃

C.村(居)民委員會(huì)等

D.居民個(gè)人序號(hào)

E.居民的身份證號(hào)

『正確答案』C

【A1】鄉(xiāng)村醫(yī)生要計(jì)算健康檔案建檔率,其分母為

A.轄區(qū)內(nèi)總?cè)丝跀?shù)

B.轄區(qū)內(nèi)總重點(diǎn)人口數(shù)

C.轄區(qū)內(nèi)居住5年以上居民數(shù)

D.轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)

E.以上均不是

『正確答案』D

『答案解析』健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%

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