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第十四章 咯血
【考頻指數(shù)】★★★
【考點精講】
咯血是指血液從呼吸道中咳出或痰中帶血。
咯血按出血量分
小量咯血——24小時內(nèi)咯血量小于100ml;
中等量咯血——24小時內(nèi)咯血量100;
大咯血——24小時內(nèi)咯血量超過500ml,或一次咯血量100~500ml。
咯血的病因
1)氣管、支氣管——惡性腫瘤;急性支氣管炎:發(fā)熱、咳痰或干咳;慢性支氣管炎;支氣管擴張;氣管異物。
2)肺實質(zhì)——肺膿腫;肺炎;肺出血-腎炎綜合征。
3)血管來源——肺靜脈壓力升高(尤其二尖瓣狹窄、左心功能衰竭);肺栓塞。
4)其他——肺子宮內(nèi)膜異位癥(月經(jīng)期反復咯血);全身凝血系統(tǒng)疾病或使用抗凝藥物等。
伴隨癥狀
1)伴發(fā)熱——肺結核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱(腎綜合征出血熱)、支氣管肺癌等。
3)伴嗆咳——支氣管肺癌、支原體肺炎等。
4)伴皮膚黏膜出血——血液?。ㄈ?a href="http://hongpingguo3.cn/jibing/baixuebing/" target="_blank" title="白血病" class="hotLink">白血病、血小板減少性紫癜)、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱(腎綜合征出血熱)等。
5)伴大量膿痰——支氣管擴張。
6)伴呼吸困難——重癥肺炎、肺結核、氣管或支氣管異物。
7)伴哮鳴音——氣管與支氣管異物;支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞時。
8)伴杵狀指(趾)——支氣管擴張、支氣管肺癌等。
9)伴黃疸——肺出血型鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺栓塞等。
【危險信號】大量咯血;背部疼痛;精神情萎靡、體重下降、乏力;大量吸煙史;在檢查的靜息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難、呼吸音消失或降低。
處理
大量咯血是急癥,需及時搶救。基層醫(yī)療機構初步治療目標是預防窒息和休克。具體措施包括:(1)吸氧、監(jiān)護、開通靜脈通道。(2)止血:可試用云南白藥等口服止血藥,有條件的可以用靜脈止血藥。(3)體位:由于一般出血部位不明,宜采取坐位或半臥位,頭偏向一側;一旦出血部位明確(如單側支氣管擴張或腫瘤),可讓患者保持患側臥位,防止窒息。(4)保持呼吸道通暢。(5)嚴密觀察生命體征及咯血情況,防止休克的發(fā)生。(6)慎重給予鎮(zhèn)咳藥。(7)勿用力排便:防止用力大便而加重咯血。(8)鎮(zhèn)靜:避免精神緊張,給予精神安慰,必要時可予弱的鎮(zhèn)靜藥如地西泮等。(9)窒息患者的搶救:若發(fā)生窒息,立即體位引流,取頭低足高位,或側頭拍背;心搏驟停,應立即予以心肺復蘇。
【特別提醒】大量咯血患者經(jīng)初步處理,咯血稍有緩和、血壓、脈搏、呼吸相對平穩(wěn)時,應盡快護送患者到附近醫(yī)院;如出血不止,應請急救中心急救醫(yī)師進行就地搶救,一旦病情稍微平穩(wěn),允許轉診。轉送過程中,需持續(xù)觀測生命體征及咯血情況、保持靜脈開通及準備其他應急措施。
轉診指征
1.診斷不明、頻繁發(fā)生、治療無效、疑腫瘤、肺結核、血液系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病者;
2.大量咯血,初步治療后應及時轉診,或者患者或家屬要求。
【進階攻略】
引起咯血的病因,以呼吸系統(tǒng)、心血管疾病為常見,注意根據(jù)咯血的伴隨癥狀對疾病進行鑒別診斷。考試題型多為A1型。
診療思路
1.明確真性咯血;
2.判斷出血的部位;
3.明確病因;
4.判斷病情及有無活動性出血;
5.如何處理:
(1)針對病因進行治療。
(2)大咯血的緊急處理。
6.診斷不明,病情較重,控制不佳,及時轉診。
【易錯易混淆辨析】
需要區(qū)分假性咯血和嘔血。①真性咯血:出現(xiàn)泡沫痰,多呈鮮紅色,大量咯血則伴窒息感。②假性咯血:如鼻咽部出血導致的痰中帶血,典型表現(xiàn)包括有鼻涕倒流感及沒有咳嗽的痰中帶血。③嘔血:有消化系統(tǒng)疾病如消化性潰瘍、慢性肝炎或肝硬化,伴惡心、嘔吐,吐出物黑色、棕色、暗紅色或鮮紅色。大量咯血是急癥,可威脅患者生命,需及時搶救。
【知識點隨手練】
一、A1型選擇題
1.我國引起咯血的首要原因是
A.肺淤血
B.二尖瓣狹窄
C.肺結核
D.支氣管肺癌
E.肺栓塞
2.從咯血的顏色可提示不同疾病,但下列哪項是不正確的
A.急性左心衰竭時咯血為粉紅色泡沫痰
B.支氣管擴張咯血為鮮紅色
C.典型大葉性肺炎咯血為鐵銹色
D.二尖瓣狹窄合并肺淤血時咯血為鮮紅色
E.肺栓塞時咳黏稠的暗紅色血痰
【知識點隨手練參考答案及解析】
一、A1型選擇題
1.C
【答案解析】咯血的最常見的原因是肺結核。
2.D
【答案解析】咯血的顏色對臨床疾病診斷有輔助意義,粉紅色泡沫樣痰提示急性左心衰竭(亦稱肺水腫);支氣管擴張咯血為鮮紅色;典型大葉性肺炎咯血為鐵銹色;肺栓塞時咳黏稠的暗紅色血痰;而二尖瓣狹窄合并肺淤血時咯血不是鮮紅色,而一般為暗紅色。
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