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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及鑒別

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及鑒別

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷——?dú)W洲及美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010年修訂。

至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，沒(méi)有其他病因可以解釋；傳統(tǒng)X線沒(méi)有發(fā)現(xiàn)典型骨侵蝕病變；滿足分類標(biāo)準(zhǔn)的總分至少6分。

2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）類風(fēng)濕因子（RF）：70%（+）；滴度多與疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性相關(guān)；

RF（——）不能排除RA；RF（+）也不一定能夠診斷RA。

（2）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）——對(duì)于RA診斷，尤其是早期診斷非常重要。

敏感性66%，特異性＞95%。抗CCP高滴度陽(yáng)性——預(yù)后不良的指征。

（3）血沉、C反應(yīng)蛋白：增高有助于判斷疾病活動(dòng)性。

（4）血常規(guī)：輕中度貧血、血小板增高。

3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影像學(xué)檢查

（1）關(guān)節(jié)X線片——手指及腕關(guān)節(jié)X線價(jià)值最高。

早期：骨質(zhì)疏松、軟組織腫脹；

長(zhǎng)期慢性：骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄及畸形。

（2）手MRI：增強(qiáng)MRI對(duì)早期診斷起重要作用。

（3）關(guān)節(jié)穿刺及關(guān)節(jié)鏡檢查。

（4）肌肉骨骼超聲技術(shù)　可發(fā)現(xiàn)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)腔積液、腱鞘炎和骨侵蝕等，尤其是滑膜炎癥和骨侵蝕，對(duì)早期診斷、判斷活動(dòng)性、監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和指導(dǎo)用藥等均有重要意義。

【進(jìn)階攻略】

對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷主要看患者的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床表現(xiàn)主要看由于晨僵，關(guān)節(jié)疼痛甚至畸形等，影像主要是看由于關(guān)節(jié)畸形，組織破壞等，實(shí)驗(yàn)室檢查主要是看血象的改變。多考核A1、A2型題。

【易錯(cuò)易混辨析】

一定要注意RF（——）不能排除RA；RF（+）也不一定能夠診斷RA。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

下列關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷說(shuō)法正確的是

A.主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)

B.蝶形紅斑

C.血清ANA、抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性

D.關(guān)節(jié)內(nèi)或周?chē)拷┏掷m(xù)至少1個(gè)小時(shí)

E.骶髂關(guān)節(jié)具典型的X線改變

二、A2型選擇題

1.男，34歲。飲啤酒后右膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛1天。3個(gè)月前左踝關(guān)節(jié)曾有相似癥狀發(fā)生，服非甾體抗炎藥1周后好轉(zhuǎn)。既往銀屑病史10年。最可能的診斷是

A.痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎

B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

C.銀屑病關(guān)節(jié)炎

D.化膿性關(guān)節(jié)炎

E.強(qiáng)直性脊柱炎

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】目前RA的診斷仍沿用ACR1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)：1、關(guān)節(jié)內(nèi)或周?chē)拷┏掷m(xù)至少1小時(shí)；2、至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液；3、腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹；4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎；5、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；6、血清RF陽(yáng)性；7、X線片改變符合以上7項(xiàng)中4項(xiàng)者可診斷為RA。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】銀屑病患者有炎性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)即可診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎。因部分患者銀屑病變出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后，此類患者的診斷較困難，應(yīng)注意臨床和放射學(xué)檢查，如銀屑病家族史，尋找隱蔽部位的銀屑病變，注意受累關(guān)節(jié)部位，有無(wú)脊柱關(guān)節(jié)病等。但在做出診斷前應(yīng)并排除其他疾病。

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