2021鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試：小兒缺鐵性貧血

2021-06-02 15:39 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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小兒缺鐵性貧血

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

一、常見病因

1.先天儲鐵不足　早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和孕母嚴(yán)重缺鐵等均可使胎兒儲鐵減少。

2.鐵攝入量不足　缺鐵性貧血的主要原因。不及時添加含鐵較多輔食的嬰幼兒、長期偏食的孩子容易發(fā)生。

3.生長發(fā)育影響　生長發(fā)育速度快的時期容易發(fā)生。

4.鐵的吸收障礙

5.鐵的丟失過多　腸息肉、梅克爾憩室、膈疝、鉤蟲病、牛奶過敏等可致慢性失血。

二、臨床表現(xiàn)

任何年齡均可發(fā)病，6個月至2歲最多見。發(fā)病緩慢。

1.一般表現(xiàn)（同成人的缺鐵性貧血）

2.髓外造血表現(xiàn)　肝、脾可輕度腫大。

3.非造血系統(tǒng)癥狀

（1）消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，少數(shù)有異食癖；可有嘔吐、腹瀉；可出現(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮；重者可出現(xiàn)萎縮性胃炎或吸收不良綜合征。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為煩躁不安或萎靡不振，精神不集中、記憶力減退，智力多數(shù)低于同齡兒。

（3）心血管系統(tǒng)癥狀：心率增快，嚴(yán)重者心臟擴大甚至引發(fā)心力衰竭。

（4）細(xì)胞免疫功能降低，常合并感染。

（5）上皮組織異常而出現(xiàn)反甲。

三、診斷

根據(jù)病史特別是喂養(yǎng)史、臨床表現(xiàn)和血象特點，可初步診斷。進(jìn)一步作有關(guān)鐵代謝的生化檢查有確診意義。必要時可作骨髓檢查。用鐵劑治療有效可證實診斷。

四、鑒別診斷（2019年新增內(nèi)容）

1.地中海貧血（球蛋白生成障礙性貧血）典型病例有家族史、特殊面容、肝脾大。血片有靶形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞滲透脆性下降，血紅蛋白電泳可見HbF和（或）HbA2增加，鐵代謝檢查示不缺鐵，甚至多次輸血后致鐵負(fù)荷過多。

2.鐵粒幼細(xì)胞貧血是血紅素合成障礙和鐵利用不良導(dǎo)致的貧血，SF、SI、TS均增加，骨髓示細(xì)胞外鐵增加，鐵粒幼細(xì)胞明顯增多。

3.肺含鐵血黃素沉著癥廣泛的肺毛細(xì)血管出血，肺泡中有大量的含鐵血黃素沉著。臨床有反復(fù)發(fā)作的咯血、氣促和小細(xì)胞低色素性貧血，痰涂片可見大量吞噬含鐵血黃素顆粒的巨噬細(xì)胞，胸部X線片可作診斷參考。

五、治療原則和預(yù)防

1.一般治療

（1）加強護(hù)理，防治感染。

（2）重度貧血者：保護(hù)心臟功能。

（3）加強營養(yǎng)：根據(jù)患兒消化能力，適當(dāng)增加含鐵質(zhì)豐富的食物，合理膳食，以增加鐵的吸收。

2.去除病因

（1）嬰幼兒：合理喂養(yǎng)。

（2）兒童：糾正偏食、合理飲食。

（3）及時治療慢性失血性疾病，如鉤蟲病、腸道畸形等。

3.鐵劑治療

（1）口服常用鐵劑：①常用劑型：硫酸亞鐵（含元素鐵20%）、富馬酸亞鐵（含元素鐵33%）、葡萄糖酸亞鐵（含元素鐵12%）、琥珀酸亞鐵（含元素鐵35%），多糖鐵復(fù)合物（含元素鐵46%）等。②劑量：元素鐵4～6mg/（kgd），分3次口服，一次量不應(yīng)超過1.5～2mg/kg。③方法：以兩餐之間口服為宜。同時服用維生素C，可增加鐵的吸收。避免與鈣劑、牛奶及抗酸藥等同服。

（2）注射鐵劑：①劑型：山梨醇枸櫞酸鐵復(fù)合物（專供肌內(nèi)注射）、右旋糖酐鐵復(fù)合物（肌內(nèi)注射或靜脈注射）；葡萄糖氧化鐵（靜脈注射用）。②適應(yīng)證：口服鐵劑后無治療反應(yīng)者；口服后胃腸反應(yīng)嚴(yán)重，雖改變制劑種類、劑量及給藥時間仍無改善者；胃腸手術(shù)后不能應(yīng)用口服鐵劑或口服鐵劑吸收不良者。③注射鐵劑應(yīng)慎用。

（3）鐵劑治療后的反應(yīng)和療程：①口服鐵劑12～24小時后，細(xì)胞內(nèi)含鐵酶開始恢復(fù)，煩躁等精神癥狀減輕，食欲增加；②網(wǎng)織紅細(xì)胞：于服藥2～3天后開始上升，5～7日達(dá)高峰，2～3周后下降至正常；③血紅蛋白：治療1～2周后逐漸上升，3～4周達(dá)到正常。如3周內(nèi)血紅蛋白上升不足20g／L，注意尋找原因；④血紅蛋白恢復(fù)正常后再繼續(xù)服用鐵劑6～8周，以增加鐵儲存。

4.輸紅細(xì)胞

（1）輸注紅細(xì)胞的適應(yīng)證是：①貧血嚴(yán)重，尤其是發(fā)生心力衰竭者；②合并感染者；③急需外科手術(shù)者。

（2）輸紅細(xì)胞注意事項：貧血愈嚴(yán)重，每次輸注量應(yīng)愈少。Hb在30g/L以下者，應(yīng)采用等量換血方法；Hb在30～60g/L者，每次可輸注濃縮紅細(xì)胞4～6ml/kg；Hb在60g/L以上者，不必輸紅細(xì)胞。

5.預(yù)防

（1）提倡母乳喂養(yǎng)。

（2）做好喂養(yǎng)指導(dǎo)，及時添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔助食品，如精肉、血、內(nèi)臟、魚等，并注意膳食合理搭配，嬰兒鮮牛乳喂養(yǎng)時，必須加熱以減少牛奶過敏所致腸道失血。

（3）嬰幼兒食品（谷類制品、牛奶制品等）應(yīng)加入適量鐵劑加以強化。

（4）對早產(chǎn)兒：自2個月左右給予鐵劑預(yù)防。

【進(jìn)階攻略】

貧血因性別、年齡治療不同，必須牢記。

【易錯易混淆辨析】

小兒缺鐵性貧血的治療需與成人缺鐵性貧血相鑒別。