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知識點12:SOAP式問題描述
1)S,主觀資料:是由病人或其就醫(yī)陪伴者提供的主訴、癥狀、疾病史、家族史和社會生活史等。
2)O,客觀資料:包括醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果,以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為等。
3)A,對健康問題的評估:完整的評估應(yīng)包括初步判斷、鑒別診斷、問題的輕重程度及預(yù)后判斷等。
4)P,對問題的處理計劃:計劃內(nèi)容應(yīng)包括診斷計劃、治療策略(包括用藥和非藥物治療方式)、病人教育等。
【典型例題】
以SOAP形式進行健康問題描述時不包括
A.主觀資料
B.客觀資料
C.完整的流行病學(xué)調(diào)查資料
D.健康問題的評估
E.健康問題處理計劃
【正確答案】 C
【答案解析】SOAP式問題描述:①S,主觀資料:是由病人或其就醫(yī)陪伴者提供的主訴、癥狀、疾病史、家族史和社會生活史等。對以上情況的描述盡量使用(或貼近)病人的語言。
②O,客觀資料:包括醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果,以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為等。
③A,對健康問題的評估:完整的評估應(yīng)包括初步判斷、鑒別診斷、問題的輕重程度及預(yù)后判斷等?!霸u價”內(nèi)容超出了以往的疾病診斷,其內(nèi)容可以是疾病、生理問題、心理問題、社會問題,以及未明確原因的癥狀和(或)主訴。
④P,對問題的處理計劃:計劃內(nèi)容應(yīng)包括診斷計劃、治療策略(包括用藥和治療方式)、對病人的教育等。
聲明:本文為正保醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)整理,轉(zhuǎn)載請注明來源正保醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。
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