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應(yīng)吸引更多年輕人加入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍

“別看鄉(xiāng)村醫(yī)生不起眼,中西醫(yī)、兒科、耳鼻喉、婦幼等都得懂,必須是全科醫(yī)生。”在河北省涿鹿縣趙家蓬區(qū)蟒石口鄉(xiāng)馬水村衛(wèi)生室,48歲的劉湘芳一邊從柜臺(tái)上給前來買藥的鄉(xiāng)親拿藥,一邊對(duì)我們說。

我們觀察到,衛(wèi)生室占據(jù)著一排平房中的一間,20平方米大小,用隔板分成了三部分,分別用作診斷室、治療室和藥房。診斷室配有電腦,治療室里擺著兩張單人鋼管床,給病人輸液時(shí)使用,藥房里一排中藥、一排西藥。實(shí)際上,劉湘芳并不是醫(yī)生,她的父親劉成富才是這個(gè)村衛(wèi)生室的負(fù)責(zé)人,也是馬水村多年以來的鄉(xiāng)村醫(yī)生。我們第一次到衛(wèi)生室時(shí),恰巧劉成富有事外出。劉湘芳告訴我們,自己常年在父親身邊耳濡目染,基本的醫(yī)藥知識(shí)都懂,碰到父親不在家時(shí),村里人如果需要買藥就來找她,有時(shí)她也會(huì)充當(dāng)護(hù)士的角色,在父親忙不過來的時(shí)候幫忙打針、輸液。

第二天,我們?cè)趧⒊筛坏募依镆姷搅怂救?,他的家就在衛(wèi)生室對(duì)面。由于不久前剛生過一場(chǎng)病,今年73歲的劉成富顯得有些憔悴,“應(yīng)該是1966年”,他瞇著眼睛想了一會(huì)兒,向我們報(bào)出了自己開始走上鄉(xiāng)村醫(yī)生這條路的時(shí)間。

50年鄉(xiāng)村行醫(yī)生涯

鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要職責(zé)是向農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),除了常見病、多發(fā)病的一般診療外,還要負(fù)責(zé)居民健康檔案建立、健康教育、預(yù)防接種、婦幼及老年人保健、處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件等事宜。

到今年3月,劉成富行醫(yī)已整整50年了。

1966年,22歲的劉成富和同村的另外兩名年輕人一起到駐扎在11公里外的部隊(duì)醫(yī)院學(xué)習(xí)中西醫(yī),第二年3月學(xué)成畢業(yè),獲得醫(yī)士資格,回村成為了一名“赤腳醫(yī)生”。“最開始是半農(nóng)半醫(yī),一邊參加勞動(dòng),一邊行醫(yī)。那時(shí)候衛(wèi)生室歸集體所有,大隊(duì)出錢進(jìn)藥,我負(fù)責(zé)給社員看病。”劉成富回憶說,和所有社員一樣,行醫(yī)的報(bào)酬是記工分,“每天最多給記十分,十分算一個(gè)工。”

“赤腳醫(yī)生”是一個(gè)時(shí)代的記憶,是我國衛(wèi)生史上的一個(gè)特殊產(chǎn)物。資料顯示,赤腳醫(yī)生是上世紀(jì)50年代開始出現(xiàn)的名詞,指一般未經(jīng)正式醫(yī)療訓(xùn)練、沒有納入國家編制、仍保持農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村醫(yī)療人員。60年代中期,中國以農(nóng)村合作醫(yī)療制度為依托,建立起了集“預(yù)防、醫(yī)療、保健”為一體的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng),廣大“赤腳醫(yī)生”在其中發(fā)揮了關(guān)鍵作用,被認(rèn)為是中國三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)的“網(wǎng)底”。到70年代,農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)入了鼎盛時(shí)期,全國赤腳醫(yī)生人數(shù)最多的時(shí)候達(dá)到500多萬人,其中醫(yī)生180萬人、衛(wèi)生員350萬人、接生員70萬人。

赤腳醫(yī)生一邊要荷鋤扶犁耕田種地,一邊還擔(dān)任著全隊(duì)社員的常見病治療任務(wù)醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。劉湘芳告訴我們,馬水村的所在地區(qū)在古時(shí)是長(zhǎng)城關(guān)隘,地勢(shì)險(xiǎn)要,村民居住分散,父親經(jīng)常需要翻山越嶺到社員家中出診。“半夜被叫去出診是常有的事,有一次出診路上差點(diǎn)被毒蛇咬到。除了記工分,大隊(duì)每年還額外給我家分1000斤柴火。”劉湘芳對(duì)中國商報(bào)我們回憶,這是她幼年時(shí)期覺得父親作為鄉(xiāng)村醫(yī)生享受到的“優(yōu)待”。

“赤腳醫(yī)生的工作持續(xù)了十多年,等到改革開放實(shí)行包產(chǎn)到戶政策后,大隊(duì)給衛(wèi)生室做了價(jià),我承包下來,成為個(gè)體行醫(yī)人員,衛(wèi)生室變成了自收自支、自負(fù)盈虧的鄉(xiāng)村診所。”除了經(jīng)營性質(zhì)的變化,劉成富的日常工作一切照舊,開藥看病,背著藥箱出入村里的家家戶戶。劉成富介紹,個(gè)體行醫(yī)后,診所的絕大部分收入來自藥品收益,因?yàn)閷W(xué)過中醫(yī),也搞一些特色中醫(yī)診療。據(jù)我們向村里的老人了解,馬水村和劉成富同期或后期學(xué)醫(yī)的人都因?yàn)榉N種原因最終改了行,只有他一人堅(jiān)持了下來。

自負(fù)盈虧將近30年后,情況發(fā)生了變化。2009年,國務(wù)院印發(fā)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)的通知》等文件,要求大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,進(jìn)一步健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。為了貫徹上級(jí)政策,劉成富的診所被納入蟒石口鄉(xiāng)的村級(jí)醫(yī)療單位,由鄉(xiāng)衛(wèi)生院進(jìn)行統(tǒng)一管理,行醫(yī)地點(diǎn)也從自己家里搬到了一街之隔、由村委會(huì)提供的場(chǎng)所,掛牌為“馬水村衛(wèi)生室”。

根據(jù)政策要求,鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要職責(zé)是向農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),除了常見病、多發(fā)病的一般診療,還要負(fù)責(zé)居民健康檔案建立、健康教育、預(yù)防接種、婦幼及老年人保健、處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件等事宜。“村衛(wèi)生室既是預(yù)防保健科,也是全科醫(yī)療科,村民的普通疾病能夠第一時(shí)間在這里得到診治。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)民的主心骨。”劉湘芳這樣形容父親的職業(yè)。

需要更多年輕人“現(xiàn)在年輕人學(xué)醫(yī)的都想到大城市的醫(yī)院去,很少有人愿意到農(nóng)村來,尤其像我們這種邊遠(yuǎn)的山區(qū)小鄉(xiāng)村”,一名鄉(xiāng)政府工作人員表示。

行醫(yī)半個(gè)世紀(jì),劉成富從一名年輕人變成了古稀老人,身體條件已大不如前,但依舊堅(jiān)持在崗位上,“我要是不干了,村里就一個(gè)醫(yī)生也沒有了,看病拿藥得到鎮(zhèn)上去,年輕人還好說,但是對(duì)于那些行動(dòng)不便的老人來說,看病就很不方便了。”他憂慮地說。

后繼無人,這是當(dāng)前我國幾乎所有鄉(xiāng)村醫(yī)生都面臨的窘境之一。2016年,時(shí)任云南省昭通市中醫(yī)院院長(zhǎng)的宋萬永曾建議,進(jìn)一步明確鄉(xiāng)村醫(yī)生身份,逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)化和規(guī)范化。他認(rèn)為,鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍在近年來得到加強(qiáng),但仍面臨著數(shù)量短缺、技術(shù)薄弱、收入偏低、招不來留不住等問題。

“現(xiàn)在年輕人學(xué)醫(yī)的都想到大城市的醫(yī)院去,很少有人愿意到農(nóng)村來,尤其像我們這種邊遠(yuǎn)的山區(qū)小鄉(xiāng)村。”蟒石口鄉(xiāng)一名政府工作人員告訴我們,在蟒石口鄉(xiāng)下轄的17個(gè)行政村中,有的村子因?yàn)闆]有醫(yī)生,需要從外村分配醫(yī)生過去,而分配去的醫(yī)生也不是常駐的,有人看病才過去;而有的村則是由外縣過來的人來運(yùn)營村衛(wèi)生室。“沒有年輕血液加入,那些從以前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變過來的又都趨于老齡化,造成了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的青黃不接。”這位工作人員表示。

“年輕人不愿意加入,首先是收入問題。實(shí)行藥品零差率之后,由鄉(xiāng)衛(wèi)生院統(tǒng)一進(jìn)藥,切斷了村衛(wèi)生室從藥品銷售中獲利的渠道,收入普遍降低,再加上個(gè)體藥店的競(jìng)爭(zhēng),越來越不好干了。其次,鄉(xiāng)村醫(yī)生缺少晉升渠道,在大醫(yī)院里可以評(píng)級(jí)、評(píng)職稱,但做鄉(xiāng)村醫(yī)生可能就得一直在這個(gè)位置上了。”蟒石口鄉(xiāng)某村衛(wèi)生室注冊(cè)的一名醫(yī)生告訴我們,她已經(jīng)萌生退意,而同樣為鄉(xiāng)村醫(yī)生的丈夫早在幾年前就離開家鄉(xiāng),到外地城市醫(yī)院工作了。

藥品零差率,是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重頭戲,通過政府打包購買的方式,壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié),取消藥品的批零差價(jià),從而降低藥品價(jià)格,讓利于民。2009年8月18日,國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》,根據(jù)規(guī)定,國家將適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品納入基本醫(yī)療保障藥品目錄,報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物,降低個(gè)人自付比例。主要先由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始執(zhí)行。

村衛(wèi)生室被納入基本藥物制度實(shí)施范圍,執(zhí)行基本藥物制度的各項(xiàng)政策。以河北省為例,2011年下發(fā)的《河北省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》規(guī)定,村衛(wèi)生室所需基本藥物要由所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門定期通過省醫(yī)藥集中采購網(wǎng)統(tǒng)一采購,再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照實(shí)際購進(jìn)價(jià)格向村衛(wèi)生室供應(yīng)基本藥物,禁止村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生從其他渠道采購藥品。據(jù)媒體報(bào)道,河北省2200多個(gè)公辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2011年5月31日前已全部取消藥品加成,對(duì)國家公布的307種基本藥物和河北省增補(bǔ)的174種藥品全部零差率銷售。 實(shí)行了基本藥物制度之后,鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)由原來以藥品收入為主轉(zhuǎn)變?yōu)榱艘哉a(bǔ)助為主。據(jù)了解,實(shí)行藥品零差率的鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助大致有三個(gè)途徑:一是通過政府購買的方式合理補(bǔ)助鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù);二是一般診療費(fèi)補(bǔ)助;三是按服務(wù)人口給予零差率補(bǔ)助。此外,據(jù)劉成富介紹,河北省還會(huì)根據(jù)服務(wù)年限給他們這種曾經(jīng)做過“赤腳醫(yī)生”的補(bǔ)發(fā)一定數(shù)額的工資,“每個(gè)月我能補(bǔ)發(fā)工資400元,加上各種補(bǔ)助,每年收入不超過1萬元,而且每年數(shù)量不確定,前幾年有9000多,現(xiàn)在就七八千了。”他表示,現(xiàn)在的收入比自負(fù)盈虧時(shí)要少很多。

劉成富告訴我們,近幾年村民們對(duì)衛(wèi)生室頗有微詞,因?yàn)榻y(tǒng)一采購的藥品種類不全,有些常用藥品買不到,“很多病人需要的藥不在基本藥品目錄里。雖然零差率降低了藥品價(jià)格,可以規(guī)范基層不合理用藥,但藥品短缺對(duì)村民的影響也相當(dāng)大。”

“我年紀(jì)大了,心有余而力不足,就算想干也干不了幾年了,希望政府能夠根據(jù)基層實(shí)際情況切實(shí)解決鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的困境,吸引更多年輕人加入這個(gè)隊(duì)伍。”劉成富說。

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