國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)十三屆全國(guó)人大三次會(huì)議

第1339號(hào)建議的答復(fù)

醫(yī)保函〔2020〕122號(hào)

您提出的《關(guān)于國(guó)家統(tǒng)一養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例的建議》收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

醫(yī)療保障是增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。國(guó)家高度重視醫(yī)療保障工作，減輕人民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。目前我國(guó)全民醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）分別覆蓋就業(yè)人群和非就業(yè)人群，截至2019年底，職工醫(yī)保參保人達(dá)3.29億人，居民醫(yī)保參保人10.25億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。參保群眾在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，均可按規(guī)定享受相應(yīng)待遇，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和70%左右，普遍開展門診慢性病和特殊疾病保障，居民醫(yī)保普遍開展普通門診統(tǒng)籌。在基本醫(yī)保公平普惠基礎(chǔ)上，國(guó)家健全完善職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充保險(xiǎn)措施，進(jìn)一步減輕大病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，這其中居民大病患者保障水平在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高了約13個(gè)百分點(diǎn)。符合規(guī)定的貧困人口還可享受大病保險(xiǎn)的傾斜支付和醫(yī)療救助的托底保障。醫(yī)療保障制度建設(shè)完善過(guò)程中，注重完善政策措施，加強(qiáng)管理能力，提高服務(wù)水平，促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展，確保參保人待遇享受。

一、關(guān)于提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的建議

國(guó)家高度重視提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相關(guān)工作。職工醫(yī)保制度建立之初，國(guó)家明確原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立初期，也明確一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌?；踞t(yī)保制度健全完善過(guò)程中，國(guó)家對(duì)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次相關(guān)工作提出進(jìn)一步要求，2011年頒布的社會(huì)保險(xiǎn)法明確要求，基本醫(yī)?；鹬鸩綄?shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，今年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》進(jìn)一步提出要鞏固提高統(tǒng)籌層次，按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌，探索推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。各地按照國(guó)家要求穩(wěn)步提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次。目前，我國(guó)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)市地級(jí)統(tǒng)籌，京津滬渝4個(gè)直轄市和海南等省份已經(jīng)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，福建省探索建立了職工醫(yī)保基金省內(nèi)調(diào)劑機(jī)制，提高制度抗風(fēng)險(xiǎn)能力。在實(shí)際工作中，由于地區(qū)及城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平、人口老齡化程度和醫(yī)保管理水平存在較大差異，各地提高統(tǒng)籌層次的工作節(jié)奏和進(jìn)程不同步，采取的方式也各有特點(diǎn)，如市地級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)有采取基金統(tǒng)收統(tǒng)支模式的，也有部分采取調(diào)劑金模式。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，有利于加強(qiáng)基金共濟(jì)能力，有利于推動(dòng)制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。下一步，我們將按照黨中央、國(guó)務(wù)院有關(guān)部署，指導(dǎo)地方繼續(xù)穩(wěn)步提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，做實(shí)市地級(jí)統(tǒng)籌，探索推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，同步強(qiáng)化管理責(zé)任，確?；鸢踩苿?dòng)制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

二、關(guān)于完善醫(yī)療保險(xiǎn)“跨省結(jié)算”的建議

為解決參保群眾跨省異地就醫(yī)“跑腿”“墊支”問題，國(guó)家制定和規(guī)范了全國(guó)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算政策和經(jīng)辦流程，全面建立國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，聯(lián)通國(guó)家、省、市、縣四級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、全體參保人員、主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)四個(gè)全覆蓋。總體上看，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作已在全國(guó)范圍內(nèi)穩(wěn)步推進(jìn)。一是跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算人次和資金規(guī)模穩(wěn)步增長(zhǎng)。截至6月底，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為31673家。國(guó)家平臺(tái)備案660萬(wàn)人，累計(jì)結(jié)算535萬(wàn)人次，醫(yī)?；鹬Ц?59.7億元。二是跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)。截至6月底，京津冀、長(zhǎng)三角和西南五省區(qū)三個(gè)試點(diǎn)地區(qū)門診費(fèi)用跨省累計(jì)直接結(jié)算134萬(wàn)人次，醫(yī)?；鹬Ц?.9億元，當(dāng)月結(jié)算人次為17.4萬(wàn)人次，環(huán)比增加28.8%。三是國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)功能不斷完善。印發(fā)《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理機(jī)制的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕33號(hào)），建立健全國(guó)家跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制，啟動(dòng)備案服務(wù)試點(diǎn)工作，上線備案小程序，異地就醫(yī)備案服務(wù)更加便捷。

您提出的在做好基金跨省結(jié)算的同時(shí)醫(yī)保制度“大的框架要保持一致”的建議，對(duì)我們很有參考意義。目前我們正在研究推進(jìn)醫(yī)保待遇清單管理的思路，擬通過(guò)確定基本保障內(nèi)涵、厘清待遇支付邊界、明確政策調(diào)整權(quán)限、規(guī)范決策制定流程，提出基本制度、基本政策、基金支付范圍，指導(dǎo)地方進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一制度框架和政策設(shè)置，促進(jìn)制度長(zhǎng)遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展。

三、關(guān)于健全醫(yī)?；I資機(jī)制等建議

健全科學(xué)合理的籌資機(jī)制是醫(yī)療保障制度可持續(xù)運(yùn)行的基本保證。國(guó)家高度重視基本醫(yī)?；I資工作，不斷推進(jìn)健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資機(jī)制。按照國(guó)家規(guī)定，職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)，用人單位費(fèi)率為工資總額的6％左右，職工費(fèi)率為本人工資的2％，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展可做相應(yīng)調(diào)整。居民醫(yī)保實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式，定額籌資，按年調(diào)整。基本醫(yī)保實(shí)行屬地管理，由于地區(qū)間在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人口老齡化程度和醫(yī)療服務(wù)供給方面的差異，不同統(tǒng)籌地區(qū)間醫(yī)?；I資政策設(shè)置上也相應(yīng)不同。2019年，全國(guó)職工醫(yī)保單位平均費(fèi)率為7.5%左右，個(gè)人平均費(fèi)率為2%左右；居民醫(yī)保人均籌資水平為財(cái)政546元，個(gè)人235元。在醫(yī)藥技術(shù)快速進(jìn)步、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)、群眾醫(yī)療需求逐步釋放的大背景下，當(dāng)前的籌資辦法有效支撐了醫(yī)保待遇支出和制度功能長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)揮，為確保參保群眾待遇享受提供了有力保障。您提出的建議與我們工作方向是一致的，下一步，我們貫徹落實(shí)中央有關(guān)任務(wù)部署，完善籌資政策，推進(jìn)建立基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，均衡各方責(zé)任，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。

四、關(guān)于完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、基本醫(yī)保藥品動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)等建議

關(guān)于建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。近年來(lái)，國(guó)家不斷深化藥品集中帶量采購(gòu)制度改革，堅(jiān)持“帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一”的方向，促使藥品價(jià)格回歸合理水平。同時(shí)，深化“放管服”，在尊重市場(chǎng)規(guī)律、尊重經(jīng)營(yíng)者自主定價(jià)權(quán)的基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用監(jiān)測(cè)預(yù)警、函詢約談、提醒告誡、成本調(diào)查、信用評(píng)價(jià)、信息披露等手段，建立健全藥品價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)經(jīng)營(yíng)者加強(qiáng)價(jià)格自律；并推動(dòng)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)和全國(guó)藥品集中采購(gòu)數(shù)據(jù)快速采集子系統(tǒng)建設(shè)，建立健全藥品價(jià)格和供應(yīng)異常變動(dòng)監(jiān)測(cè)機(jī)制。

關(guān)于完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。為適應(yīng)臨床醫(yī)藥科技的進(jìn)步和參保人員用藥需求的變化，國(guó)家先后開展了5次大規(guī)模醫(yī)保目錄調(diào)整，目錄內(nèi)藥品數(shù)量從1535個(gè)增加到2709個(gè)。目前，國(guó)家已建立醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制?！痘踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》明確，國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障部門建立完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每年調(diào)整一次。您提出的“各地不得自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定范圍”的建議已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。2019年，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)文件明確規(guī)定，各地應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品目錄，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍。對(duì)于原省級(jí)藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，應(yīng)在3年內(nèi)逐步消化。

關(guān)于建立醫(yī)保信息系統(tǒng)。國(guó)家醫(yī)保局成立后，加快形成自上而下全國(guó)醫(yī)保信息化“一盤棋”格局，積極謀劃部署、深入調(diào)研，提出了建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)的目標(biāo)，推動(dòng)搭建國(guó)家和省級(jí)兩級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)，支撐提高全國(guó)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和信息化水平，重點(diǎn)推動(dòng)公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)管、分析決策四類醫(yī)保信息化應(yīng)用。目前國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)進(jìn)展順利，已在河北、青海兩地進(jìn)行了示范試點(diǎn)。醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的加強(qiáng)，將進(jìn)一步促進(jìn)信息互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)有序共享。

下一步，我們將按照中央有關(guān)任務(wù)部署，深化醫(yī)療保障制度改革，完善公平適度的待遇保障機(jī)制，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，同時(shí)，指導(dǎo)地方做好醫(yī)療保障各項(xiàng)工作，簡(jiǎn)化流程，優(yōu)化服務(wù)，確保參保群眾醫(yī)療保障權(quán)益，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感。

感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的理解和支持。

國(guó)家醫(yī)療保障局

2020年10月14日