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相關:遼寧錦州市執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格變更(中醫(yī)、西醫(yī)) 申請須知
醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表
姓 名 | 性 別 | 男□ 女□ | (近6月免冠2吋彩色證件照) | ||||||
出生日期 | □□□□年□□月□□日 | ||||||||
畢業(yè)學校 | |||||||||
專 業(yè) | 專業(yè) | ||||||||
學 歷 | |||||||||
身份證號 | |||||||||
準考證號 | |||||||||
醫(yī)師資格證書編碼 | |||||||||
取得醫(yī)師資格證書時間 | □□□□年□□月□□日 | ||||||||
以上為修改前醫(yī)師資格信息! | |||||||||
申請修改內(nèi)容 | 姓名□ 性別□ 出生日期□ 身份證號□ 畢業(yè)學校□ 專業(yè)□ 學歷□ 證書編碼□ | ||||||||
修改為 | |||||||||
修改原因 | 醫(yī)師相關信息發(fā)生變化 □ 錄(導)入醫(yī)師資格信息時發(fā)生錯誤 □ | ||||||||
修改原因 具體說明 | |||||||||
考試報名所在考點的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見: 經(jīng)審核,符合規(guī)定,同意修改。 考試報名所在考點的衛(wèi)生、中醫(yī)藥 行政管理部門蓋章 經(jīng)辦人簽字: 日期: | 省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見: 經(jīng)審核,符合規(guī)定,同意修改。 省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥 行政管理部門蓋章 經(jīng)辦人簽字: 日期: | ||||||||
注:1.“□”內(nèi)不能為空,“是”打“√”,“非”打“×”。
2.用藍黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫,不得涂改。
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