職業(yè)藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)：

抗心力衰竭藥的治療監(jiān)護(hù)。

大多數(shù)心力衰竭患者需常規(guī)合用3類藥物：利尿劑、醛固酮受體阻斷劑、β受體阻斷劑。

地高辛的使用可以減輕癥狀、防止再住院、控制心率和增加運(yùn)動(dòng)耐量。

利尿劑的用藥原則和監(jiān)護(hù)點(diǎn)。

對(duì)所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或既往有液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。

1.利尿劑的用藥原則：

（1）從小劑量開始，盡早使用，在水鈉潴留消失后，也要以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。

（2）心功能Ⅰ級(jí)及從未水鈉潴留者，不需應(yīng)用。

（3）利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用。

（4）心力衰竭長(zhǎng)期治療中要重視保持機(jī)體干體重狀態(tài)，警惕水鈉潴留復(fù)發(fā)，注意調(diào)整生活方式。

（5）患者癥狀急性加重發(fā)生水鈉潴留時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)利尿劑治療。

2.藥物選擇：

襻利尿劑作用較強(qiáng)，如呋塞米是多數(shù)心力衰竭患者的首選藥，適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者。

噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者。

3.劑量調(diào)整：

（1）通常從小劑量開始逐漸加量。一旦病情控制，即以最小有效量長(zhǎng)期維持。

（2）監(jiān)測(cè)每日體重變化、嚴(yán)格限制鈉鹽攝入。

（3）心力衰竭進(jìn)展和惡化，加大利尿劑劑量，最終導(dǎo)致無(wú)效，呈現(xiàn)利尿劑抵抗，可采用以下方法：①靜脈給予；②聯(lián)合應(yīng)用；③應(yīng)用增加腎血流量的藥物：小劑量多巴胺或多巴酚丁胺。

4.不良反應(yīng)處理：

（1）電解質(zhì)紊亂。

（2）神經(jīng)內(nèi)分泌激活：利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的長(zhǎng)期激活會(huì)促進(jìn)疾病進(jìn)展。

（3）低血壓和氮質(zhì)血癥。

5.聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)：

（1）利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用，利尿劑用量不足所致液體潴留，可減弱ACEI療效或增加β受體阻斷劑治療風(fēng)險(xiǎn)；劑量過(guò)大導(dǎo)致的血容量減少，可增加ACEI的低血壓反應(yīng)、腎功能不全。

（2）與ACEI合用時(shí)應(yīng)注意ACEI的不良反應(yīng)：高鉀血癥和腎功能惡化。

（3）與β受體阻斷劑合用時(shí)應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)液體潴留和心力衰竭惡化情況。

（4）與醛固酮受體阻斷劑合用，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能和可能發(fā)生的高鉀血癥。

（5）每日測(cè)定體重。

（6）應(yīng)注意調(diào)整生活方式，限制鈉鹽攝入。

（7）心力衰竭患者癥狀急性加重時(shí)，常發(fā)生水鈉潴留，應(yīng)加強(qiáng)利尿劑治療。

醛固酮系統(tǒng)抑制劑：

ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑可以從多個(gè)部位對(duì)腎素一血管緊張素一醛固系統(tǒng)（RAAS）進(jìn)行抑制。

ACEI可以降低死亡危險(xiǎn)和死亡及住院的聯(lián)合危險(xiǎn)。有輕度、中度或重度心衰癥狀的患者，不論有無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病，均可從ACEI治療中獲益。

有中重度心衰癥狀以及近期失代償?shù)幕颊呋?a title="心肌梗死" href="http://hongpingguo3.cn/jibing/xinjigengsi/" target="_blank" class="bule" >心肌梗死早期左室功能異常的患者可以加用小劑量的醛固酮拮抗劑，主要危險(xiǎn)是引起高鉀血癥。

腎功能不全，表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮顯著升高或高鉀血癥，尤其是正在使用胰島素治療的糖尿病患者，即使符合推薦標(biāo)準(zhǔn)也不能使用醛固酮拮抗劑。

β受體阻斷劑：

β受體阻斷劑主要抑制心衰患者交感神經(jīng)系統(tǒng)的不良作用，已經(jīng)證明可有效降低慢性心力衰竭患者死亡危險(xiǎn)的β受體阻斷劑有3種：比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛。長(zhǎng)期使用β受體阻斷劑治療可減輕心力衰竭癥狀，改善患者臨床狀態(tài)，提高患者的一般狀況。所有左室收縮功能不良且病情穩(wěn)定的患者均需使用β受體阻斷劑，除非有禁忌證或不能耐受。

β受體阻斷劑的起效時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要2-3個(gè)月才能看到臨床療效。即使癥狀沒(méi)有改善，長(zhǎng)期治療也可以降低主要臨床事件的危險(xiǎn)性。

不良反應(yīng)：①體液潴留和心力衰竭惡化；②乏力；③心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯；④低血壓。

強(qiáng)心苷：

強(qiáng)心苷類藥物中，現(xiàn)在僅有地高辛在廣泛應(yīng)用。最先推薦在并發(fā)房顫的心衰患者中使用地高辛。劑量在開始治療1周時(shí)才能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度。地高辛經(jīng)腎臟排出，其清除率和腎小球?yàn)V過(guò)率相關(guān)，因此地高辛在老人和腎功能衰竭患者必須慎用。心衰治療中很少使用或需要大劑量。

應(yīng)用地高辛?xí)r應(yīng)注意劑量和改變其分布的因素，主要不良反應(yīng)包括心律失常，胃腸道癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。尤其在低血鉀時(shí)易發(fā)生中毒，同時(shí)應(yīng)用紅霉素、維拉帕米、奎尼丁時(shí)地高辛血藥濃度增加，增加洋地黃中毒的可能。

抗心律失常藥的治療監(jiān)護(hù)：

用藥原則：

①如在抗心律失常治療中應(yīng)用某一藥物尚有療效，則應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥；

②避免同時(shí)應(yīng)用同一類藥物；

③避免同時(shí)應(yīng)用作用或副作用相似的藥物；

④聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)減少各藥的劑量。

（1）室上性快速心律失常：首選β受體阻斷劑，其次可選用維拉帕米或地爾硫（艸卓）。

（2）房性心動(dòng)過(guò)速（房速）：①治療基礎(chǔ)疾病；②可選用毛花苷丙、β受體阻斷劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫（艸卓）靜脈注射；③反復(fù)發(fā)作的房速，β受體阻斷劑、維拉帕米或地爾硫（艸卓）。對(duì)心力衰竭患者，可考慮首選胺碘酮；④對(duì)特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療，無(wú)效者可口服胺碘酮。

（3）室上性心動(dòng)過(guò)速藥物治療可選用：①維拉帕米靜脈。②普羅帕酮。③腺苷或三磷酸腺苷。

（4）房顫和房撲的治療：①降低心室率：洋地黃；②恢復(fù)和維持正常心律：胺腆酮；③抗凝治療可防止心臟猝死的發(fā)生。

（5）房顫、血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防：抗凝劑預(yù)防血栓栓塞。

治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)：

1.注意抗心律失常藥所引起的心律失常。

2.血藥濃度的監(jiān)測(cè)：抗心律失常藥的某些不良反應(yīng)與過(guò)高的血藥濃度有關(guān)。

3.注意抗心律失常藥的藥物相互作用。

4.重視其他非心臟性的不良反應(yīng)

（1）胺碘酮很少引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，但胺碘酮導(dǎo)致的器官毒性作用是最明顯的。

（2）肺損害是胺碘酮最重要的不良反應(yīng)

（3）胺碘酮可沉積在肝臟、脂肪組織和細(xì)胞膜。

（4）可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，幾乎所有長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用胺碘酮者都有角膜沉積。

抗癲癇藥的治療監(jiān)護(hù)：

用藥原則：

1.首選單藥治療，起始用藥要選擇單藥治療。逐漸增加劑量直到控制發(fā)作，個(gè)體化治療。

2.如第一種藥治療失敗，傾向于選擇第二種一線抗癲癇藥作為替代，而不是加用新的藥物。換藥要謹(jǐn)慎，增量和減量都需緩慢。

3.遇到難治性癲癇需要多藥聯(lián)合治療時(shí)應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜藥，如巴比妥類和地西泮。

4.聯(lián)合治療應(yīng)選擇作用機(jī)制和模式不同的藥物，以降低副作用疊加的風(fēng)險(xiǎn)。

5.多藥聯(lián)合治療需要做血藥濃度監(jiān)測(cè)。

6.如聯(lián)合用藥仍不能產(chǎn)生滿意療效，則應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇最佳的治療方案繼續(xù)用藥。

治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)：

1.抗癲癇藥的選擇和轉(zhuǎn)換。

部分發(fā)作：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉。

全身發(fā)作：

失神：丙戊酸鈉、乙琥胺。

肌痙攣：丙戊酸鈉、氯硝西泮。

強(qiáng)直痙攣：苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉。

2.監(jiān)測(cè)常見(jiàn)的不良反應(yīng)。

常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜、頭暈、視物模糊或復(fù)視、注意力集中困難以及共濟(jì)失調(diào)等，很多情況下可以通過(guò)減少藥物劑量緩解。

潛在的長(zhǎng)期的不良反應(yīng)是骨軟化癥和骨質(zhì)疏松，所以進(jìn)行藥物治療的患者至少應(yīng)補(bǔ)充維生素D和鈣。

3.妊娠期婦女服藥問(wèn)題：孕期服藥婦女后代的致畸率為未服藥者的2～3倍。其致畸機(jī)制主要為：①致葉酸缺乏；②阻斷離子通道；③神經(jīng)元退行性變。

臨床應(yīng)充分認(rèn)識(shí)抗癲癇藥的致畸性，最好在妊娠初始6個(gè)月停用，若不能停用，則應(yīng)盡量單藥治療；堅(jiān)持使用最低有效劑量；加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測(cè)。

4.重視藥物相互作用

（1）肝酶誘導(dǎo)作用：卡馬西平、苯妥英鈉和苯巴比妥等，聯(lián)合用藥時(shí)會(huì)使血藥濃度降低，療效下降。

（2）肝酶抑制作用：丙戊酸鈉，尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代謝，使其半衰期延長(zhǎng)，血漿濃度升高，導(dǎo)致潛在毒性增加。

（3）蛋白結(jié)合置換作用：丙戊酸鈉與苯妥英鈉聯(lián)合應(yīng)用，苯妥英鈉可被置換為游離形式，在較低劑量時(shí)也會(huì)出現(xiàn)療效和毒性反應(yīng)。

（4）藥效學(xué)的相互作用作用是雙向的，如拉莫三嗪與卡馬西平作用于電壓依賴性鈉通道，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加，如頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等。

5.血藥濃度監(jiān)測(cè)：通過(guò)血藥濃度的測(cè)定調(diào)整藥物劑量，進(jìn)行個(gè)體化藥物治療。這不僅提高藥物治療效果，也可避免或減少可能產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)

6.對(duì)患者依從性及宣教評(píng)估：依從性不好是抗癲癇藥治療失敗最常見(jiàn)的原因，規(guī)范化治療很有必要。

免疫抑制藥的治療監(jiān)護(hù)

環(huán)孢素治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)

環(huán)孢素屬于鈣神經(jīng)蛋白抑制劑，可選擇性抑制免疫應(yīng)答，通過(guò)破壞使T細(xì)胞活化的細(xì)胞因子的表達(dá)，阻斷參與排斥反應(yīng)的體液和細(xì)胞效應(yīng)機(jī)制，防止排斥反應(yīng)的發(fā)生，主要用于腎、肝、心、肺、骨髓等移植的抗排斥反應(yīng)，可與腎上腺糖皮質(zhì)激素合用。

1.使用時(shí)的注意事項(xiàng)

（1）嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，禁忌自行調(diào)整用藥劑量。

（2）藥品儲(chǔ)存在15～30℃室溫中，禁忌冷凍。

（3）定時(shí)服藥。

（4）可經(jīng)乳汁排泄，哺乳期婦女停止哺乳。

（5）過(guò)敏體質(zhì)者慎用。

（6）環(huán)孢素有不同的劑型，不同的廠家，各藥在同一患者體內(nèi)的生物利用度不盡相同。

2.注意環(huán)孢素的治療藥物濃度監(jiān)測(cè)

環(huán)孢素口服吸收不完全，吸收的程度依賴于患者的個(gè)體差異和給藥方案。成年腎移植患者靜脈輸注后的清除率約為5～7ml/（min·kg），并隨年齡和個(gè)體差異而變化，如在心臟移植患者體內(nèi)清除較慢，而在兒童較快。由于存在相當(dāng)大的個(gè)體差異，需要進(jìn)行個(gè)體監(jiān)控。

3.注意肝腎功能不全患者藥物劑量的調(diào)整：環(huán)孢素大部分在肝臟代謝，原型藥及其代謝物主要經(jīng)膽汁分泌由糞便排除。只有極少部分藥物經(jīng)腎臟排出，且不能經(jīng)透析去除，所以對(duì)于腎衰竭和需透析治療者，均不需調(diào)整藥物濃度。

4.關(guān)注不良反應(yīng)

（1）腎毒性

（2）肝臟毒性

（3）高血壓

（4）發(fā)生齒齦增生的患者應(yīng)避免使用硝苯地平

（5）高尿酸血癥可致痛風(fēng)惡化和高膽固醇血癥

（6）與糖皮質(zhì)激素合用，容易導(dǎo)致糖尿病

（7）其他：震顫、多毛癥、高脂血癥、高鉀血癥

5.注意藥物相互作用

（1）升高血藥濃度的藥物：鈣通道阻滯劑、抗真菌藥、抗菌藥、糖皮質(zhì)激素、西咪替丁醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理。

（2）降低血藥濃度的藥物：抗菌藥（利福平）、抗驚厥藥（苯巴比妥、苯妥英鈉）和其他藥物（奧曲肽）。

6.堅(jiān)持復(fù)診：環(huán)孢素的治療窗窄，生物利用度個(gè)體差異很大，不通過(guò)監(jiān)測(cè)血藥濃度即為所有的患者制定一個(gè)的用藥劑量，是不可能的。

他克莫司治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)

他克莫司也通過(guò)抑制鈣調(diào)磷酸酶而抑制T細(xì)胞的活化，本品有如下特點(diǎn)：①免疫抑制作用強(qiáng)。對(duì)已發(fā)生排異反應(yīng)的抑制作用好。②可望能減少肝腎移植受體的慢性排斥反應(yīng)。③細(xì)菌和病毒感染率低。

主要用于器官移植的抗排斥反應(yīng)，尤其適用于肝移植，還可用于腎、心、肺、胰臟、骨髓及角膜移植。

1.服用前后均需禁食1h，同時(shí)一定要按醫(yī)囑時(shí)間準(zhǔn)備給藥。

2.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血藥濃度。

（1）定時(shí)服藥。

（2）妊娠婦女禁用，哺乳期婦女應(yīng)停止哺乳。

（3）對(duì)兒童患者，通常需用成人推薦劑量的1.5-2倍才能達(dá)到與成人相同的血藥濃度。

3.注意他克莫司的治療藥物濃度監(jiān)測(cè)：由于不同患者在藥動(dòng)學(xué)上存在很大差異，為達(dá)到最佳療效用藥劑量應(yīng)個(gè)體化。

4.注意肝腎功能不全患者的藥物劑量的調(diào)整：肝功能不全者較肝功能正常者有較高的血藥濃度，需仔細(xì)監(jiān)測(cè)全血濃度，并需調(diào)整使用劑量。

5.重視藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)

（1）震顫的發(fā)生率高。

（2）與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，導(dǎo)致糖代謝紊亂的發(fā)生率要明顯高于環(huán)孢素；感染發(fā)生率及對(duì)血壓、血脂的影響弱于環(huán)孢素。

（3）視覺(jué)及神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，可能會(huì)因飲酒而加重。

（4）其他：胃腸道不適、神經(jīng)毒性、高血鉀。

6.關(guān)注藥物的相互作用

（1）本品為強(qiáng)效藥酶抑制劑，可抑制環(huán)孢素代謝使其血藥濃度升高，增加腎毒性。

（2）避免與有腎毒性藥如兩性霉菌B、氨基糖苷類抗生素以及復(fù)方磺胺甲硝唑等合用。

抗腫瘤藥的治療監(jiān)護(hù)

用藥原則

1.抗腫瘤藥的治療指數(shù)小而毒副作用強(qiáng)。

2.抗腫瘤藥在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)會(huì)更有效。

3.要注意患者的個(gè)體差異。

4.給藥途徑有：靜脈、動(dòng)脈、肌內(nèi)、口服、腔內(nèi)五種途徑。

5.靜脈注射為最常用給藥途徑，一般用于刺激性藥物。

靜脈沖入法適用于強(qiáng)刺激性藥物時(shí)，如氮芥、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿等。它是為預(yù)防藥物外漏，減輕藥物對(duì)靜脈壁刺激的給藥方法。

靜脈滴注法適用于抗代謝類藥物，如氟脲嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。

·氯化鈉注射液作溶劑：環(huán)磷酰胺、博來(lái)霉素、依托泊苷、順鉑

·葡萄糖注射液作溶劑：甲氨蝶呤、秋水仙堿、卡鉑、奧沙利鉑

·肌內(nèi)注射適用于對(duì)組織無(wú)刺激性藥物：阿糖胞苷

·腔內(nèi)注射用于：癌性胸、腹水，心包積液，膀胱癌

·鞘內(nèi)給藥：甲氨蝶呤和阿糖胞苷

治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)

1.蒽醌類抗生素：柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、伊達(dá)比星和米托蒽醌

·柔紅霉素和伊達(dá)比星：急性白血病

·多柔比星和表柔比星：實(shí)體瘤

·柔紅霉素、多柔比星、表柔比星和伊達(dá)比星通常靜脈給藥

不良反應(yīng)：兩種類型的心肌病

①急性型：特征為異常的心電圖改變，包括ST和T波改變和心律失常。

②慢性的、累積的劑量相關(guān)性毒性：表現(xiàn)為充血性心力衰竭，其死亡率可達(dá)50%。

博萊霉素和平陽(yáng)霉素——肺纖維化

2.抗代謝藥抗代謝藥

①葉酸類似物：甲氨蝶呤

②嘧啶類似物：氟尿嘧啶

③胞嘧啶類似物：阿糖胞苷

④嘌呤類似物：巰嘌呤、硫唑嘌呤

·抗葉酸藥→影響骨髓和腸上皮→自發(fā)性出血或危及生命感染的危險(xiǎn)。

·甲氨蝶呤的毒性：脫發(fā)、皮炎、間質(zhì)性肺炎、腎毒性、流產(chǎn)和致畸、肝硬化。鞘內(nèi)注射通常導(dǎo)致腦膜炎和腦脊液的炎癥反應(yīng)。

·巰嘌呤→骨髓抑制

3.植物來(lái)源生物堿

①長(zhǎng)春堿類：長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿

②尖杉生物堿類：三尖杉酯堿、高三尖杉酯堿

③喜樹堿類：喜樹堿、羥喜樹堿、拓?fù)涮婵岛鸵亮⑻婵档取?

（1）長(zhǎng)春堿的優(yōu)點(diǎn)在于神經(jīng)毒性小，長(zhǎng)春新堿對(duì)骨髓抑制作用較小。

這三種衍生物都可能引起神經(jīng)毒癥狀，而長(zhǎng)春新堿還有可預(yù)知的累積效應(yīng)。最常見(jiàn)和最早的癥狀是四肢麻木和麻刺感、深部腱反射消失。

（2）三尖杉酯堿主要用于急性粒細(xì)胞白血病，也可用于急性單核細(xì)胞白血病及慢性粒細(xì)胞白血病等的治療。

①大劑量靜脈注射可引起呼吸抑制，用藥時(shí)應(yīng)緩慢滴注，以減少心臟毒性。

②本品適用于血白細(xì)胞不增多，而骨髓增生明顯的急性白血病，但應(yīng)當(dāng)先從小劑量開始。

③老年患者采用支持療法，并隨時(shí)觀察。

④心臟毒性。

⑤心血管疾病：心律失常。

⑥血液及尿中尿酸濃度可能增高。

⑦用藥期間應(yīng)密切觀察：血常規(guī)、肝腎功能；心臟體征及心電圖檢查。

⑧下列情況也應(yīng)慎用：骨髓功能顯著抑制、肝功能或腎功能損害，有痛風(fēng)或尿酸鹽腎結(jié)石病史患者。

（3）喜樹堿類主要用于胃癌、腸癌、直腸癌、肝癌、頭頸部癌、膀胱癌、卵巢癌、肺癌以及急、慢性粒細(xì)胞白血病的治療。

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、泌尿道刺激癥狀及脫發(fā)等。

（4）紫杉醇：過(guò)敏反應(yīng)是該藥主要毒性反應(yīng)，主要臨床表現(xiàn)為Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng)：面部潮紅、喉頭水腫、胸部不適、呼吸困難、低血壓等休克癥狀。若出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)立即停藥。因此在每一療程輸注此藥前應(yīng)給抗組胺藥、地塞米松。

另需提示，紫杉醇必須用聚丙烯輸液器和容器。

4.鉑類化合物抗腫瘤藥

鉑類化合物有廣泛的抗癌活性，已成為睪丸癌、卵巢癌，以及頭、頸、膀胱、食管、肺和結(jié)腸癌的基礎(chǔ)藥物。

（1）減少腎毒性，順鉑引起的腎毒性可通過(guò)大量輸液和利尿基本予以取消，當(dāng)患者因?yàn)槟I功能受損而對(duì)順鉑不耐受時(shí)卡鉑可作為有效的替代，但必須根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。

（2）減少外周神經(jīng)病變。

（3）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)：順鉑所引起的電解質(zhì)紊亂包括低血鉀、低血鎂、低血鈣和低血磷較為常見(jiàn)。

（4）注意靜脈輸注的相關(guān)事項(xiàng)：鋁可與順鉑發(fā)生反應(yīng)并使之失活。

治療藥物監(jiān)測(cè)

治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）是采用現(xiàn)代的分析測(cè)定手段，定量測(cè)定血液或其他體液中藥物及其代謝物的濃度，并將所測(cè)得的數(shù)據(jù)運(yùn)用藥動(dòng)學(xué)原理擬合成各種數(shù)學(xué)模型，再根據(jù)求得的各種藥動(dòng)學(xué)參數(shù)制訂最佳給藥方案，從而提高藥物療效，降低藥物毒副作用，實(shí)現(xiàn)給藥個(gè)體化。

血藥濃度與藥物療效的關(guān)系

1.藥物的劑量與療效因人而異

2.血漿濃度與藥效密切相關(guān)

影響血藥濃度的因素

1.生理因素：年齡、性別、體重、遺傳因素；

2.病理因素：肝功能損害、腎功能損害、心臟疾病、胃腸疾病；

3.藥物因素：制劑因素、藥物相互作用。

治療藥物監(jiān)測(cè)的適用性

1.需要進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)的情況

（1）治療指數(shù)低、安全范圍窄、毒副作用強(qiáng)的藥物：地高辛

（2）具有非線性藥動(dòng)學(xué)特征的藥物：茶堿

（3）藥物體內(nèi)過(guò)程個(gè)體差異大的藥物

（4）中毒或無(wú)效時(shí)均存在危險(xiǎn)藥物：免疫抑制劑

（5）需要長(zhǎng)期使用某種藥物一些慢性患者

（6）需要合并使用多種藥物

（7）采用非常規(guī)給藥方案的藥物

（8）中毒表現(xiàn)和所治療疾病的癥狀很相似的藥物：地高辛

（9）特殊人群用藥：腎功能有損害

2.無(wú)需進(jìn)行監(jiān)測(cè)的情況

（1）血藥濃度與藥效無(wú)明顯相關(guān)

（2）尚無(wú)明確的血藥濃度治療范圍

（3）藥效可通過(guò)明確的臨床指標(biāo)指示的藥物：抗高血壓藥、抗高血糖藥

（4）藥物安全性高：0TC藥

（5）療程短的藥物：臨時(shí)醫(yī)囑用藥

樣本采集時(shí)間和測(cè)定指標(biāo)

1.樣本采集時(shí)間

（1）長(zhǎng)期使用→穩(wěn)態(tài)濃度，應(yīng)是在用藥后至少5個(gè)半衰期以后取樣。

（2）確定藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，取樣點(diǎn)不得少于10個(gè)，時(shí)間段為3～5個(gè)半衰期。

（3）患者臨床表現(xiàn)類似中毒癥狀→峰濃度。

（4）毒副作用較強(qiáng)的藥物→谷濃度。

（5）某藥使用中感覺(jué)療效不明顯→谷濃度。

測(cè)定何種指標(biāo)

1）原型藥物濃度

2）游離型藥物濃度

3）活性代謝物濃度

4）起決定作用的對(duì)映體的濃度

血藥濃度測(cè)定方法

（1）光譜法

優(yōu)點(diǎn)：具有儀器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作方便，檢測(cè)成本相對(duì)低廉，易于推廣；

缺點(diǎn)：光譜法對(duì)樣本的需要量大且要求對(duì)樣品進(jìn)行預(yù)處理，方法本身不具分離能力，專屬性差，不易消除干擾。

（2）色譜法

優(yōu)點(diǎn)：方法本身有良好的分離能力，為多組分混合物的主要分離、定性和定量分析方法。

缺點(diǎn)：需要進(jìn)行方法學(xué)的建立，樣品需要預(yù)處理，操作技術(shù)要求高，檢測(cè)成本昂貴。

（3）免疫法

優(yōu)點(diǎn)：靈敏度高，操作簡(jiǎn)便、快捷，樣品一般不需預(yù)處理，可快速完成批量樣品的測(cè)定。

缺點(diǎn)：測(cè)定藥物的種類受抗體種類（試劑盒）供應(yīng)的限制，且檢測(cè)成本較高。且特異性容易受到干擾。

目前我國(guó)臨床最常用的方法，美國(guó)雅培即用此法。

（4）高效毛細(xì)管電泳法：是最近發(fā)展起來(lái)的，具有高效、靈敏、進(jìn)樣量少、自動(dòng)化程度高，運(yùn)行成本低廉等優(yōu)勢(shì)。

個(gè)體化給藥

執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)綜合知識(shí)與技能藥學(xué)監(jiān)護(hù)(下)

制訂個(gè)體化給藥方案的方法：

1.根據(jù)TDM結(jié)果制訂個(gè)體化給藥方案

2.根據(jù)患者生化指標(biāo)制訂個(gè)體化給藥方案

3.根據(jù)患者劑量體重制訂個(gè)體化給藥方案

4.根據(jù)藥物基因組學(xué)制定個(gè)體化給藥方案

特殊人群個(gè)體化給藥的原則

肝功能受損患者的個(gè)體化給藥：

（1）盡量避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。

（2）治療必需，則應(yīng)減小劑量，延長(zhǎng)給藥間隔，不要長(zhǎng)期服用。

（3）隨時(shí)注意監(jiān)測(cè)和觀察，防微杜漸。

（4）要注意生活習(xí)慣，戒除煙酒嗜好。

腎功能受損患者的個(gè)體化給藥：

（1）明確診斷，并了解患者腎功能受損的程度；

（2）了解藥物；

（3）定期監(jiān)測(cè)；

（4）綜合考慮肝腎功能。