臨床藥學(xué)案例：

摘要：目的探討臨床藥師在臨床開展藥學(xué)服務(wù)的作用。方法通過案例分析，介紹臨床藥師參與臨床查房并協(xié)助醫(yī)生制訂合理、有效的治療方案，指導(dǎo)患者合理用藥的過程和體會。結(jié)果臨床藥師以專業(yè)特長參與臨床治療，可提高藥物治療水平。結(jié)論臨床藥師不僅要掌握豐富的藥學(xué)知識，還要有一定的醫(yī)學(xué)知識、臨床實踐經(jīng)驗和溝通技巧，才能對臨床藥學(xué)服務(wù)產(chǎn)生更有益的影響。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；案例分析作為本院首批下臨床的藥師，筆者在呼吸科學(xué)習(xí)期間與醫(yī)師一同查房，對臨床用藥進行前瞻性和回頤性分析，完善藥物治療方案，對患者合理用藥、提高藥物療效起到了良好作用。現(xiàn)具體報道例慢性阻塞性肺疾病患者治療用藥的情況，兼談藥師參與臨床治療的體會。

臨床資料患者，女，65歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰8年余，氣促、雙下肢水腫年余，再次發(fā)作伴發(fā)熱、畏寒1周人院�；颊�9年前因“急性膽囊炎”在我院行“膽囊切除術(shù)”；7年前診斷為“高血壓病”，收縮壓，舒張壓不明，平日長期口服苯磺酸氨氯地平片2.5 mg，次/d控制血壓，但療效不佳；6年前診斷為“2型糖尿病”，3年前開始長期皮下注射“諾和靈30R”（早25 U，晚25 U），未監(jiān)測血糖；年前行胃鏡檢查后診斷為“胃潰瘍”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；平日有陣發(fā)性上腹部不適、噯氣。否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認藥物及食物過敏史，無外傷史，否認家族遺傳病史及傳染病史。入院體格檢查示體溫36.5℃ ，脈搏115次/min，呼吸25次/min，血壓/110 nlm Hg，喘息貌，神清合作，口唇、甲床明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓對稱呈桶狀，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，雙肺散在哮嗚音，未聞及濕羅音。腹飽滿，全腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙下肢中度水腫。

人院診斷：1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2）慢性肺原性心臟病？3）高血壓�。�3級極高危）；4）2型糖尿病；5）消化性潰瘍診療過程第1天，完善各項檢查。醫(yī)囑予注射用五水頭孢唑林鈉1 g，靜脈滴注，2次/d；注射用哌拉西林舒巴坦鈉2.5 g，靜脈滴注，2次/d；氨茶堿注射液0.25 g，靜脈滴注，2次/d；布地奈德1 mL+復(fù)方異丙托溴氨2.5 mL，高頻霧化，3次/d；孟魯司特鈉片10 mg，口服，每晚1次；苯磺酸氨氯地平片2.5 mg，口服，2次/d；諾和靈，早晚餐前30 rain皮下注射；雷貝拉唑腸溶膠囊20 mg，El服，次/d；鹽酸氨溴索注射液3O mg，靜脈注射，2次/d；鹽酸川芎嗪注射液8O mg，靜脈滴注，1次/d.藥師囑患者在霧化布地奈德后用凈水漱洗口腔和咽部，以防感染真菌？。并建議用左氧氟沙星聯(lián)合五水頭孢唑林鈉抗感染，醫(yī)生未采納。

第2天，患者感咳嗽有所好轉(zhuǎn)，咳白色黏液痰，偶有黃色黏液痰，室內(nèi)輕微活動后稍有喘累。訴前日下午輸液完畢后發(fā)現(xiàn)輸液穿刺部位有紅斑，后雙前臂及足背出現(xiàn)紅斑，伴瘙癢。痰細菌學(xué)檢查示革蘭陽性球菌呈雙或鏈狀排列。醫(yī)生停用五水頭孢唑林鈉和哌拉西林舒巴坦鈉，改用乳酸左氧氟沙星注射液0.6 g靜脈滴注，次/d，并予注射用頭孢替唑鈉1.5 g靜脈滴注，2次/d，加用二甲雙胍片0.5 g餐前15 rain i：1服，3次/d.藥師建議不用頭孢替唑鈉，且左氧氟沙星宜改為每日2次，每次0.3 g，醫(yī)生未采納。

第3天，患者仍咳黃色黏液痰，痰液量較前日稍有減少，易咳出，感喘累較前稍有緩解，四肢紅斑較前無增減，瘙癢減輕，心率次/rain.大便3次，呈稀糊狀。皮膚科醫(yī)師會診后考慮紅斑為固定型藥疹。加用咪唑斯汀片10 mg，口服，每晚1次；維生素C片0.2 g，口服，3次/d；注射用氫化可的松琥珀酸鈉150 mg，靜脈滴注，次/d；枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠曩2粒，3次/d；改鹽酸氨溴索注射液為氨溴索口服液10 mL，3次/d；改布地奈德1 mL+復(fù)方異丙托溴氨2.5 mL為高氧霧化，2次/d.藥師囑咐因氫化可的松琥珀酸鈉可影響血糖，應(yīng)注意監(jiān)測和控制血糖，建議微生態(tài)制劑與左氧氟沙星間隔2 h使用。

第5天，患者感咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，心率96次/min，四肢紅斑較前無增多，大便3次，呈稀糊狀。復(fù)查血常規(guī)示白細胞計數(shù)為12.8×109/L.前日停用頭孢替唑鈉，改用乳糖阿奇霉素0.5 g靜脈滴注，1次/d，當日停止靜脈使用激素。

第7天，患者活動后氣促明顯緩解，但活動后感心悸明顯，四肢紅斑較前無增多。前一日出現(xiàn)惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，約50 g，無咖啡樣物質(zhì)；心率106次/min，大小便正常。立即給予胃復(fù)安10 mg肌肉注射。復(fù)查血常規(guī)示白細胞計數(shù)13.2×10 /L，中性粒細胞百分比66.5% .停用阿奇霉素，加用胃復(fù)安10 mg，服，3次/d；參松養(yǎng)心膠囊0.8 g，口服，3次/d.第8天，患者活動后心悸明顯，心率98次/rain，仍感上腹部不適，惡心，無嘔吐，四肢紅斑較前無增多。藥師建議停用氨茶堿，臨時服用伊托必利片50 mg，醫(yī)生采納。

第10天，患者偶有咳嗽，無明顯咳痰，感陣發(fā)性心悸，無胸悶、氣促、上腹部不適。體格檢查示血壓120/7 1 Ini/l Hg，心率99次/min.停用維生素C、布地奈德和復(fù)方異丙托溴氨。

第13天，患者平路行走無明顯喘累，無上腹不適、惡心，皮疹較前無增多，無水泡，大小便正常，心率97次/min.監(jiān)測血糖、血壓控制尚可。患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，不愿繼續(xù)住院，于當日出院。

用藥分析抗菌藥物的使用慢性阻塞性肺疾病合并細菌感染時，常見的病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等 .本例患者在住院期間多次調(diào)整抗感染治療方案，先后使用了哌拉西林舒巴坦鈉、五水頭孢唑林鈉、頭孢替唑鈉、左氧氟沙星、阿奇霉素。第天是在痰培養(yǎng)結(jié)果出來之前，醫(yī)生經(jīng)驗性給予哌拉西林舒巴坦鈉和五水頭孢唑林鈉抗感染，雖然兩者抗菌譜不盡相同，但均為B一內(nèi)酰胺類抗菌藥，作用機制相同，都是作用于細菌細胞壁，合用會產(chǎn)生競爭性拮抗，故藥師建議給予左氧氟沙星與五水頭孢唑林鈉或哌拉西林舒巴坦鈉。第2天痰培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陽性球菌，抗菌藥物調(diào)整為左氧氟沙星與頭孢替唑鈉，其中頭孢替唑鈉體外抗菌作用與頭孢唑林相仿，均屬第1代頭孢菌素 1，更換缺少依據(jù)。

時間依賴型抗菌藥物的殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度（MIC）的時間，其持續(xù)時間應(yīng)超過給藥問期的40% ～50%才能獲得最佳治療效果。半衰期介于1～2 h的一內(nèi)酰胺類每日給藥2～3次，即可使大部分給藥問隔時間中的藥物濃度高于MIC；若半衰期為30～60 min，推薦用法為4～6 h給藥1次，需每日超過3次給藥。哌拉西林、五水頭孢唑林鈉及頭孢替唑鈉的半衰期分別為0.6～1.2 h，1.5～2.0 h，1.5 h，哌拉西林每日3次給藥更為合理。

濃度依賴型抗菌藥物的抑菌活性與其濃度呈正比，當最大血藥濃度大于致病菌MIC的8 10倍時，抑菌活性最強，有較強的抗生素后效應(yīng)（PAE），血藥濃度低于MIC時對致病菌仍有一定的抑菌作用。喹諾酮類雖屬濃度依賴型抗菌藥物，但其不良反應(yīng)有明顯的濃度依賴性及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，臨床應(yīng)限制喹諾酮類藥物使用較高的劑量，也不建議日劑量集中使用 .故左氧氟沙星每日次，每次0.3 g更為合理。

激素和微生態(tài)制劑的使用患者糖化血紅蛋白為7% ，血糖控制欠佳，所以藥師建議暫不靜脈使用糖皮質(zhì)激素，而選擇全身性作用較低的吸人型布地奈德 ，后在血糖控制較好的前提下使用氫化可的松琥珀酸鈉靜脈給藥，既可緩解患者的喘累，又可治療過敏性疾病，但仍需密切監(jiān)測患者血糖。

患者既往大便每日2～3次，考慮為糖尿病致腸道功能紊亂，藥師建議加用枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠囊調(diào)節(jié)腸道功能�，F(xiàn)在 關(guān)于微生態(tài)制劑與抗生素的相互作用尚存在爭議。

者至少間隔2 h以上使用兩藥。

藥物不良反應(yīng)分析因此建議患患者先后出現(xiàn)兩次不良反應(yīng)。第1次為第1天輸液后輸液穿刺部位出現(xiàn)紅斑，后雙前臂及足背出現(xiàn)紅斑，伴瘙癢。藥師考慮為藥物引起，因此建議不用頭孢替唑鈉，但醫(yī)生未采納。后經(jīng)皮膚科會診后診斷為固定型藥疹，給予咪唑斯汀及維生素C抗過敏治療。

藥疹又稱藥物性皮炎，是藥物通過注射、內(nèi)服、吸入等途徑進入人體后引起的皮膚、黏膜反應(yīng)，是藥物副作用中最常見的一種。常見易引起藥疹的藥物有解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類、抗生素類、鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥、異種血清及疫苗等 .后藥師詳細詢問患者及其家屬得知，患者既往在使用B一內(nèi)酰胺類藥物后也會出現(xiàn)相同情況。盡管藥疹是治療過程中出現(xiàn)的難以預(yù)料的副作用之一，但醫(yī)生應(yīng)詳細詢問患者藥物過敏史，并告知患者，盡量避免藥疹的發(fā)生。第2次不良反應(yīng)為人院第7天和第8天出現(xiàn)的惡心、嘔吐�；颊咴谕黹g輸完氨茶堿后1 h左右出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，立即給予胃復(fù)安10 mg肌肉注射。考慮為氨茶堿引起。氨茶堿安全范圍小，治療指數(shù)窄，用藥必須個體化，用藥前應(yīng)充分考慮年齡、性別、病理生理及影響茶堿血藥濃度的藥物因素。本例患者使用的藥物中，阿奇霉素、左氧氟沙星及氫化可的松琥珀酸鈉均可使茶堿的清除率降低，血藥濃度升高，甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)。因此藥師建議停用氨茶堿，后患者惡心、嘔吐癥狀逐漸緩解。

藥品的不良反應(yīng)是合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的有害的或意外的反應(yīng)。許多不良反應(yīng)可以通過干預(yù)得到減輕或減少。臨床醫(yī)生由于注重患者病情的診斷和治療，往往忽視了藥品的不良反應(yīng)，這正是臨床藥師發(fā)揮作用的時候。本例患者因臨床藥師的參與，避免了可能出現(xiàn)的進一步傷害，為患者節(jié)約了醫(yī)療費用，減少了住院天數(shù)，也為醫(yī)生安全、合理用藥增加了保障。

體會藥師參與查房，完善治療方案，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，促進合理用藥，是開展臨床藥學(xué)工作的重要方面。藥師只有深入臨床一線，成為治療團隊中的一員，才能及時了解患者的用藥情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，及時進行反饋和指導(dǎo)，避免用藥過程中出現(xiàn)問題和錯誤。因此，臨床藥師不僅要掌握豐富的藥學(xué)知識，還要有一定的醫(yī)學(xué)知識、臨床實踐經(jīng)驗和溝通技巧，才能對臨床藥學(xué)服務(wù)產(chǎn)生更有益的影響。