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醫(yī)師注冊(cè)人員登記表：
| 1. 個(gè)人信息 | 照片 | |||||||||||||||||||||||
| 姓 名 | 性 別 | |||||||||||||||||||||||
| 出生年月 | 籍 貫 | |||||||||||||||||||||||
| 民 族 | 政治面貌 | |||||||||||||||||||||||
| 學(xué) 歷 | 學(xué) 位 | |||||||||||||||||||||||
| 專業(yè)技術(shù)資格 | 身份證號(hào) | |||||||||||||||||||||||
| 戶籍所在地 | �。▍^(qū)、市） 市（區(qū)、縣） 區(qū)（街道） | |||||||||||||||||||||||
| 家庭詳細(xì)地址 | 郵政編碼： | |||||||||||||||||||||||
| 聯(lián)系電話 | 電子郵箱 | |||||||||||||||||||||||
| 2. 受聘前醫(yī)師資格相關(guān)信息 | ||||||||||||||||||||||||
| 醫(yī)師資格證書編碼 | 發(fā)證時(shí)間 | |||||||||||||||||||||||
| 執(zhí)業(yè)類別 | □臨床 □公共衛(wèi)生 □口腔 □中醫(yī) | |||||||||||||||||||||||
| 受聘前是否注冊(cè)執(zhí)業(yè)？ | □是 □否 | |||||||||||||||||||||||
| 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 | 發(fā)證時(shí)間 | |||||||||||||||||||||||
| 執(zhí)業(yè)地點(diǎn) | 執(zhí)業(yè)范圍 | |||||||||||||||||||||||
| 3.受聘前3個(gè)月的工作狀況 | ||||||||||||||||||||||||
| □從事執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)相關(guān)工作 □在職，但沒有從事執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)相關(guān)工作 □已退休，沒有被重新聘用工作 □無業(yè) |
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| 如在從事執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)相關(guān)工作，工作單位為： A □私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體為下列： □民營(yíng)醫(yī)院 □個(gè)體診所 □其他，請(qǐng)注明 B □政府主辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，具體為下列： □綜合醫(yī)院 □�？漆t(yī)院 □工礦企業(yè)醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室） □慢性病防治所 □疾病預(yù)防控制中心 □其他，請(qǐng)注明 如在政府主辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，工作身份為： □正式職工 □臨時(shí)聘用人員 □退休，被重新聘用人員 |
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| 4. 教育培訓(xùn)情況（從初中填起，含進(jìn)修和培訓(xùn)） | ||||||||||||||||||||||||
| 起始年月 | 終止年月 | 所在院校 | 專業(yè) | 學(xué)位 | ||||||||||||||||||||
| 5. 工作經(jīng)歷 | ||||||||||||||||||||||||
| 起始年月 | 終止年月 | 工作單位 | 職稱 | 從事專業(yè) | ||||||||||||||||||||
| 6. 個(gè)人獎(jiǎng)懲情況 醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理 | ||||||||||||||||||||||||
| 7. 受聘醫(yī)師所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況 | ||||||||||||||||||||||||
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱 | 省（區(qū)、市） 市 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | |||||||||||||||||||||||
| 通信地址 | 郵政編碼： | |||||||||||||||||||||||
| 法人代表 | 聯(lián)系電話 | 傳真 | ||||||||||||||||||||||
| 8. 受聘后注冊(cè)執(zhí)業(yè)情況 | ||||||||||||||||||||||||
| 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 | 變更或注冊(cè)時(shí)間 | |||||||||||||||||||||||
| 執(zhí)業(yè)地點(diǎn) | 執(zhí)業(yè)范圍 | |||||||||||||||||||||||
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