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臨床助理醫(yī)師申請表

2014-09-25 15:52 　來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)  　　打印 | 收藏 |
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臨床助理醫(yī)師申請表：


姓 名		 　
性 別		 　 　 　

出生年月		 　
民 族		 　 　

學(xué) 歷		 　
所學(xué)系、
專業(yè)		 　 　

家庭地址及
郵政編碼		 　 　

專業(yè)技術(shù)職務(wù)
任職資格		 　 　

身份證號碼		 　 　
申請執(zhí)業(yè)
機(jī)構(gòu)名稱及
登記號		 　 　
申請執(zhí)業(yè)
機(jī)構(gòu)地址		 　 郵政編碼 　 　
申請執(zhí)業(yè)類別 　 　
獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī)師資格的時間 　 　
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間 　 　

何時何地因何
種原因受過何
種處罰或處分		 　 　
個 人 工 作 經(jīng) 歷 　
時 間 單 位 技術(shù)職務(wù) 證明人 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
身體和健康狀況 　 　
業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果
　		 　
其他要說明的問題
　		 　
　 申請人簽字： 年 月 日 　

考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果）

負(fù)責(zé)人： 印 章
年 月 日
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 級別：
類別：
擬聘用科目：
負(fù)責(zé)人： 印 章
年 月 日


執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見
級別：
類別：
擬聘用科目：
負(fù)責(zé)人： 印 章
年 月 日
　


衛(wèi)生行政部門審批意見

　


執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：
機(jī)構(gòu)地址及郵編：
級別：
類別：
聘用的科目：
負(fù)責(zé)人：
印 章
年 月 日
　 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 執(zhí)業(yè)醫(yī)師
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