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醫(yī)師注冊審核表填寫

2014-10-10 16:11 　來源：醫(yī)學教育網(wǎng)  　　打印 | 收藏 |
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醫(yī)師注冊審核表填寫：

姓 名 ××× 性 別 × 照片
出生年月 1980.8 民 族 漢
學 歷 中專/大專/本科（填寫最高醫(yī)學專業(yè)學歷） 所學系、專業(yè) 臨床醫(yī)學
家庭地址及
郵政編碼		 家庭地址：開平市三埠新昌中路××××

郵政編碼：529300
專業(yè)技術(shù)職務(wù)
任職資格		 按現(xiàn)職稱填寫（醫(yī)士\醫(yī)師\主治醫(yī)師\副主任醫(yī)師\主任醫(yī)師）
身份證號碼 ××××××××××××××××××
申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)
名稱及登記號		 機構(gòu)名稱：開平市中心醫(yī)院 （注：所填內(nèi)容要跟機構(gòu)證一致）

登記號 ：×××××× 醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理
申請執(zhí)業(yè)
機構(gòu)地址		 ××××××

（注：所填內(nèi)容要跟機構(gòu)證一致）		 郵政
編碼
×××
申請執(zhí)業(yè)類別 臨床（或中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生）
獲得執(zhí)業(yè)
助理醫(yī)師
資格的時間

20XX年X月X日（醫(yī)師資格證書簽發(fā)時間）


　
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師
資格的時間
20XX年X月X日（醫(yī)師資格證書簽發(fā)時間）
　
何時何地因何
種原因受過何
種處罰或處分


無

　
             


個 人 工 作 經(jīng) 歷
時 間 單 位 技術(shù)職務(wù) 證 明 人
2008-2至2010-1 ×××× 醫(yī)師 ××
2010-2至今 ×××× 醫(yī)師 ××
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
身體和健康
狀 況
良好

　
業(yè)務(wù)水平
考核機構(gòu)
或組織的
名稱和培
訓時間及
考核結(jié)果








　
其他要說明的問題
無

　
　


申請人簽字： ××× （本人手寫簽名） 20XX 年 X 月 X 日
　

考核和培訓
機構(gòu)或組織
的意見（包
括培訓時間
及考核結(jié)果







印 章

負責人： 年 月 日
執(zhí)業(yè)機構(gòu)
意 見		 級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）
類別：按醫(yī)師資格證書類別填寫（臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生）
擬聘用科目：（按實際聘用崗位科目填寫，參考填表說明第9點）
負責人：× × 印 章
20XX 年 X 月 X 日
執(zhí)業(yè)機構(gòu)
上級主管
部門審批
意 見		 級別：
類別：
擬聘用科目：
負責人： 印 章
年 月 日

衛(wèi)生行政
部門審批
意 見		 執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：
機構(gòu)地址及郵編：
級別：
類別：
聘用的科目：

印 章

負責人： 年 月 日
醫(yī)師執(zhí)業(yè)
證書編碼		 執(zhí)業(yè)醫(yī)師
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
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