2007年成人缺血性腦卒中早期治療指南

成人缺血性腦卒中早期治療指南

2007年5月,美國心臟學會(AHA)和美國卒中學會(ASA)聯(lián)合發(fā)布了《成人缺血性腦卒中早期治療指南》。該指南為綜合性指南,包括16個部分,全文詳見Stroke(2007, 38: 1655-1711)。現(xiàn)將重要部分或變更內容簡述如下。

一、院前處理及現(xiàn)場治療

一級建議:①啟動911救援系統(tǒng),加速卒中治療。911應使卒中具備派遣優(yōu)先權;②開展教育計劃,提高公眾對卒中的認識,促使更多患者在發(fā)病數(shù)小時內就診并接受治療;③開展醫(yī)師、醫(yī)護人員及急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)人員教育計劃;④EMS人員對患者進行簡要評估;⑤使用洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表;⑥建議EMS人員在現(xiàn)場即開始卒中治療;⑦以最快速度將患者轉至最近的、可提供急診卒中治療的醫(yī)療場所。

二級建議:在邊遠地區(qū),電視醫(yī)療可提供有效的卒中專家治療意見。

二、卒中中心的建立和認證

一級建議:①強烈建議創(chuàng)建以社區(qū)為基礎、可提供急診處理的初級卒中中心(PSC),并與綜合性卒中中心(CSC)保持密切聯(lián)系;②建議成立CSC;③由院外組織對卒中中心進行資質認證;④對疑似卒中患者,EMS有責任避開無救治能力的醫(yī)院,將其直接運送至最近的、有能力處理的醫(yī)療單位。

三、急性缺血性卒中

急診評估和診斷

一級建議:①對疑似卒中患者采用組織化治療策略,力求在患者到達60分鐘內完成評估并決定治療策略,鼓勵成立包括醫(yī)師、護士、實驗室及放射人員在內的卒中小組,對患者進行細致的臨床及神經(jīng)系統(tǒng)檢查;②推薦采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS);③建議在急診評估中僅進行有限的血液學、凝血和生化檢查;④合并心肺疾病者(有臨床或其他證據(jù)證實)進行胸部X線檢查;⑤建議行心電圖檢查,因卒中患者多合并心臟病。

三級建議:①多數(shù)患者不必在最初評估時行胸部X線檢查;②多數(shù)患者無需腦脊液檢查,因頭部影像學檢查對顱內出血有高檢出率,蛛網(wǎng)膜下腔出血和神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床進程也與缺血性卒中較易分辨,故僅在懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病的患者中行腦脊液檢查。

四、早期診斷:腦及血管影像

一級建議:①在開始任何特殊治療前行腦部影像學檢查;②建議對多數(shù)患者行CT檢查以利于急診治療的決策;③腦CT或MRI等影像應由專業(yè)醫(yī)師進行解讀;④動脈高密度征等CT征象與卒中預后較差相關;⑤多模式CT和MRI可提供額外信息幫助診斷。

二級建議:①無足夠證據(jù)表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時內給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓治療;②動脈內藥物溶栓、手術治療或血管內介入治療前必須先行血管影像學檢測。

三級建議:①不能因多模式影像學檢查而延誤卒中的急診治療;②不能因血管影像學檢查延誤3小時時間窗內急性缺血性卒中的治療。

五、整體支持治療和

急性并發(fā)癥的處理

一級建議:①對急性卒中后意識減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應給予氣道支持和輔助通氣;②缺氧者應吸氧;③發(fā)熱者應明確發(fā)熱原因并給予降溫治療,乙酰氨基酚類藥物具有溫和降溫作用,但能否改善神經(jīng)系統(tǒng)預后還未知;④至少在缺血性卒中后24小時內進行心電監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)房顫及其他嚴重的心律失常,以便及時干預;⑤卒中早期對高血壓的控制尚存爭議,很多患者在24小時內有血壓自發(fā)性下降的趨勢,在確鑿證據(jù)出現(xiàn)前,應小心控制動脈高血壓。對有其他治療適應證的高血壓患者,應嚴格控制血壓;⑥對適合rtPA溶栓且存在高血壓的患者,治療前應使血壓控制在≤185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小時內將血壓平穩(wěn)控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓時間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓(高于建議水平)的患者不宜進行靜脈rtPA溶栓;⑦在新證據(jù)出現(xiàn)前,目前一致認為,血管再通治療(包括動脈內溶栓)后應遵循以前的指南對血壓進行管理;⑧對血壓急劇升高者應積極治療,目標為24小時內血壓降低15%,一般認為,當收縮壓>220 mmHg或平均血壓>120 mmHg時,應給予降壓治療;⑨低血壓者應積極尋找病因,可給予生理鹽水糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量;⑩合并低血糖時應糾正至正常水平,同時避免血糖水平過高。

二級建議:①降壓治療中對藥物的選擇尚無相關證據(jù),指南中建議的藥物和劑量是基于專家共識制定的;②一項臨床研究顯示卒中24小時內開始降壓治療是相對安全的,故對于無禁忌證、既往患有高血壓且神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的患者可在卒中后24小時開始降壓治療;③有證據(jù)顯示卒中后24小時內持續(xù)高血糖(>140 mg/dl)者預后較差,應嚴格降糖,當血糖>140~185 mg/dl時,即應開始胰島素治療;

三級建議:①無低氧血癥者不需給氧;②除繼發(fā)于空氣栓塞的卒中外,不建議高壓氧治療;③誘導性低溫治療缺血性卒中的作用尚證據(jù)不足。

六、靜脈內溶栓

一級建議:①對適宜接受靜脈內rtPA治療者于起病3小時內給予rtPA 0.9 mg/kg,最大劑量90 mg;②除出血并發(fā)癥外,醫(yī)師應意識到血管性水腫可導致部分性氣道阻塞。

二級建議:①開始rtPA治療前評價血壓的穩(wěn)定性;②同時發(fā)生癲癇者,只要醫(yī)師確信神經(jīng)功能障礙繼發(fā)于卒中,仍可能適合rtPA治療。

三級建議:①不建議靜脈內給予鏈激酶進行溶栓;②不建議在臨床試驗之外的場所進行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。

七、動脈內溶栓

一級建議:①大腦中動脈閉塞<6小時的重度卒中和無法接受靜脈內rtPA溶栓的患者可考慮動脈內溶栓;②動脈內溶栓需在有經(jīng)驗的卒中中心,由有資質的介入醫(yī)師進行,并能及時行腦血管造影。

二級建議:有靜脈內溶栓禁忌證(如近期手術)的患者可接受動脈內溶栓。

三級建議:即使有條件給予動脈內溶栓也不能阻礙對合適的患者進行rtPA靜脈內溶栓。

八、抗凝藥物

三級建議:①不建議急性期應用抗凝藥物來預防卒中早期復發(fā)或改善神經(jīng)功能和預后;②考慮到嚴重的顱內出血并發(fā)癥,中重度卒中患者不建議緊急抗凝治療;③不建議靜脈rtPA治療24小時內開始抗凝治療。

九、抗血小板藥物

一級建議:多數(shù)患者應于24~48小時內接受口服阿司匹林治療(起始劑量325mg);

三級建議:①阿司匹林不能作為包括靜脈rtPA溶栓在內的其他急性干預手段的替代療法;②不建議阿司匹林作為溶栓后24小時內的輔助手段;③不建議氯吡格雷單用或與阿司匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中;④除臨床研究外,不建議靜脈內常規(guī)應用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。

十、擴容、擴血管和

誘導血壓升高

一級建議:個別病例中醫(yī)師可應用血管收縮藥改善腦血流,此時建議密切監(jiān)護神經(jīng)及心功能。

三級建議:多數(shù)患者不建議給予藥物誘導血壓升高。

十一、外科干預

急診頸動脈內膜切除術等外科方法治療急性缺血性腦卒中的有效性和安全性尚缺乏證據(jù),不足以形成建議,手術未必能改善患者預后且具有極高的風險。

十二、血管內干預

二級建議:①MERCI裝置對某些篩選患者能抽吸出動脈內血栓,但對預后的作用尚不明確;②其他血管內機械性治療的作用還難以確定。

十三、急性卒中的

復合再灌注治療

三級建議:除臨床試驗外,目前不建議聯(lián)合干預手段(聯(lián)合應用神經(jīng)保護劑或機械方法)恢復灌注。

十四、神經(jīng)保護劑

三級建議:神經(jīng)保護劑對改善預后的作用尚不明確,目前無法推薦。

十五、入院與急性期處理

一級建議:①采用綜合的、專業(yè)化的卒中護理體系協(xié)同康復治療;②采用標準化卒中護理程序;③輕度患者提倡早期活動,以預防卒中后亞急性并發(fā)癥;④飲水或進食前評估吞咽功能;⑤疑似肺炎或泌尿系感染的患者應給予抗生素;⑥不能活動的患者皮下注射抗凝劑預防深靜脈血栓形成,但用藥時機尚不確定;⑦同時治療合并癥;⑧早期干預預防卒中復發(fā)。

二級建議:①不能經(jīng)口進食或飲水的患者在恢復吞咽功能的的過程中放置鼻胃管、鼻腸管或PEG人工喂養(yǎng)以維持水分和營養(yǎng)物質的平衡,但放置PEG的時間尚不明確;②阿司匹林可預防深靜脈血栓,但效果不及抗凝藥;③不能接受抗凝治療者建議間斷使用外在壓迫裝置預防深靜脈血栓形成。

三級建議:①營養(yǎng)補充不是必須的;②不建議預防性使用抗生素;③應盡量避免留置膀胱導尿,需留置者應采取措施降低泌尿系感染風險。

十六、急性神經(jīng)系統(tǒng)

并發(fā)癥的治療

一級建議:①累及大腦半球或小腦的嚴重梗死并發(fā)腦水腫和顱內壓增高的危險較高,建議卒中后第1天采取必要措施并嚴密監(jiān)護,存在惡性腦水腫危險者及時轉運至有神經(jīng)外科專業(yè)人員的醫(yī)院;②急性腦積水(常因小腦受累)時建議放置腦室外引流裝置;③外科減壓手術去除占位的小腦梗死組織可挽救生命且康復較好,雖證據(jù)有限,建議大面積小腦梗死患者接受該項治療;④卒中后癲癇的治療與其他急性神經(jīng)疾病的處理原則相同。

二級建議:①大面積腦梗死后的惡性腦水腫患者建議積極接受藥物治療(如滲透療法等),但這些措施均未得到證實,過度換氣是一種短效療法,藥物治療可能延緩減壓手術;②對于大腦半球梗死后的惡性腦水腫,減壓手術可挽救生命,對致殘率的影響尚不清楚,患者的年齡和發(fā)病的側別(優(yōu)勢還是非優(yōu)勢半球)均可影響治療決策,盡管對嚴重的患者推薦手術治療,但醫(yī)生應告知家屬手術的各種風險。③缺血性卒中后無癥狀性出血的治療尚無相關建議。

三級建議:①不建議給予卒中后腦水腫和顱壓升高者皮質類固醇治療;②卒中后未發(fā)生癲癇者不建議預防性使用抗驚厥藥物。