中西醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考點：呼吸系統(tǒng)疾病——支氣管哮喘部分考點

2021-04-20 20:03 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

呼吸系統(tǒng)疾病——支氣管哮喘是中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科主治醫(yī)師考試會涉及的內(nèi)容，為了幫助各位中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科主治醫(yī)師考生更好地備考復(fù)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了呼吸系統(tǒng)疾病——支氣管哮喘的相關(guān)考點小結(jié)如下：

一、西醫(yī)病因、發(fā)病機制、病理變化

1.病因

哮喘是具有多基因遺傳傾向的疾病，并受環(huán)境因素的影響較大。

2.發(fā)病機制

尚未完全闡明，目前可概括為氣道免疫-炎癥機制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機制及其相互作用。氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機制之一。

3.病理變化

肉眼觀，肺過度膨脹，柔軟疏松而有彈性，支氣管管腔內(nèi)含有粘稠痰液和粘液栓，偶爾可有支氣管擴張。鏡下，可見粘膜上皮層中杯狀細胞增多，粘液腺增生，粘膜的基底膜增厚并發(fā)生玻璃樣變，管壁平滑肌肥大，粘膜下及肥厚的肌層內(nèi)有嗜酸性粒細胞及單核細胞浸潤。管腔內(nèi)有粘液栓填塞。粘液栓中往往可見尖棱狀Charcot-eyden結(jié)晶（嗜酸性粒細胞膜蛋白成分）及Curschmann螺旋，此乃崩解的細胞和粘液成分一起構(gòu)成的螺旋狀粘絲。

二、中醫(yī)病因病機

哮病的發(fā)生，為宿痰內(nèi)伏于肺，復(fù)加外感、飲食、情志、勞倦等因素，以致痰阻氣道，肺氣上逆所致。

1.外邪侵襲

外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，未能及時表散，邪蘊于肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液生痰。如《臨證指南·哮》曾說：“宿哮……沉痼之病……寒入背腧，內(nèi)合肺系，宿邪阻氣阻痰。”他如吸入花粉、煙塵，影響肺氣的宣降，津液凝聚，痰濁內(nèi)蘊，亦可導(dǎo)致哮證。

2.飲食不當(dāng)

貪食生冷，寒飲內(nèi)停，或嗜食酸咸甘肥，積痰蒸熱，或因進食海羶發(fā)物，而致脾失健運，飲食不歸正化，痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅阻肺氣，亦可致成哮證?！夺t(yī)碥·喘哮》說：“哮者……得之食味酸成太過，滲透氣管，痰入結(jié)聚，一遇風(fēng)寒，氣郁痰壅即發(fā)。”故古有“食哮”、“魚腥哮”、“鹵哮”、“糖哮”、“醋哮”等名。

3.體虛病后

素質(zhì)不強，或病后體弱，如幼年患麻疹、頓咳，或反復(fù)感冒，咳嗽日久等，以致肺氣耗損，氣不化津，痰飲內(nèi)生；或陰虛火盛，熱蒸液聚，痰熱膠固。素質(zhì)不強者多以腎為主，而病后導(dǎo)致者多以肺為主。

三、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥

癥狀體征

1.癥狀

發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，發(fā)作性胸悶、氣短或咳嗽。有些青少年表現(xiàn)為運動后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難（運動性哮喘）。部分患者以咳嗽為主要表現(xiàn)咳嗽變異性哮喘（CVA）。以胸悶為僅有癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘（CTVA）。

2.體征

發(fā)作時典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情危重的表現(xiàn)。非發(fā)作期體檢可無異常發(fā)現(xiàn)。

并發(fā)癥

1.猝死

猝死是支氣管哮喘作為嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常沒有任何明顯的先兆癥狀，一旦突然發(fā)生往往為時已晚。

2.肺部感染

上呼吸道病毒感染而引發(fā)哮喘，進而引發(fā)肺部感染。

3.電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)

由于大量CO2在體內(nèi)潴留，機體缺氧，導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂和酸堿平和失調(diào)。

4.氣胸和縱隔氣腫

由于肺泡氣管哮喘的潴留，肺內(nèi)壓力明顯增加，慢性哮喘肺氣腫導(dǎo)致肺大泡破裂，形成自發(fā)性氣胸的可能，機械通氣和肺泡的應(yīng)用，氣道壓力太高會引發(fā)氣胸、縱隔氣腫。

5、呼吸衰竭

嚴(yán)重哮喘發(fā)作、感染、治療和用藥不當(dāng)，氣胸、肺不張、肺水腫都是誘發(fā)呼吸衰竭的常見原因。

6、多臟器功能不全和多臟器功能衰竭

由于缺氧、酸堿平衡失調(diào)、嚴(yán)重感染、胃腸道出血和藥物副作用，嚴(yán)重支氣管哮喘患者可出現(xiàn)多臟器功能不全。

四、診斷要點

1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動有關(guān)。

2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)原創(chuàng)。

4.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體癥）至少以下一項試驗陽性：支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加15%以上），支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性，PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%

5.除外其他疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽，如慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管擴張、肺間質(zhì)纖維化、急性左心衰等。

五、西醫(yī)治療原則及一般治療

治療原則

支氣管哮喘是氣道的慢性炎癥性疾病，其氣道炎癥持續(xù)存在于疾病的整個過程，故治療哮喘應(yīng)該長期規(guī)范地應(yīng)用抗炎藥物，從而預(yù)防哮喘急性發(fā)作，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善肺功能，提高生活質(zhì)量，以達到并維持哮喘控制。

一般治療

確定并減少引起哮喘發(fā)作的過敏原或其他非特異刺激因素接觸，使病人脫離并長期避免接觸這些危險因素，可有效地防治哮喘。同時要為每個初診患者制定個體化的治療計劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時修訂治療方案。

六、中醫(yī)治療原則

當(dāng)以“發(fā)時治標(biāo)，平時治本”為基本原則。發(fā)時攻邪治標(biāo)，祛痰利氣，寒痰宜溫化宣肺，熱痰當(dāng)清化肅肺，寒熱錯雜者，當(dāng)溫清并施，表證明顯者兼以解表，屬風(fēng)痰為患者又當(dāng)祛風(fēng)滌痰；反復(fù)日久，正虛邪實者，又當(dāng)兼顧，不可單純拘泥于祛邪。若發(fā)生喘脫危候，當(dāng)急予扶正救脫。平時應(yīng)扶正治本，陽虛者應(yīng)予溫補，陰虛者則予滋養(yǎng)，分別采取補肺、健脾、益腎等法，以冀減輕、減少或控制其發(fā)作。