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考點(diǎn)精講:肝硬化
肝硬化與中醫(yī)的“水鼓”相類似,可歸屬于“單腹脹”“鼓脹”等范疇。
臨床表現(xiàn)
1.臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期
代償期:癥狀輕,無(wú)特異性,乏力和食欲減退出現(xiàn)較早且突出。
失代償期:
(1)肝功能減退 四大臨床表現(xiàn):出夜治黃小姐多
出(出血,貧血)夜(夜盲)治(蜘蛛痣)黃(黃疸),小姐(雌激素)多。
(2)門靜脈高壓癥
脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn),腹水是肝硬化代償功能減退最突出體征,提示已屬失代償期。
歌訣:大(脾腫大)水(腹水)成(側(cè)支循環(huán)形成)。
疾病關(guān)鍵詞:中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動(dòng)性濁音陽(yáng)性=肝硬化
西醫(yī)治療
1.一般治療:臥床休息,限制水鈉攝入。(1分)
2.利尿劑:聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯和呋塞米,每日利尿劑用量以每日體重下降不超過(guò)0.5kg。(1分)
3.提高血漿膠體滲透壓,每周定期、少量、多次靜脈輸注白蛋白。(1分)
4.對(duì)于難治性腹水,可采用放腹水同時(shí)補(bǔ)充白蛋白、腹水濃縮回輸或外科治療(腹腔-頸靜脈引流等)。(1分)
中醫(yī)辨證論治
1.氣滯濕阻證
證候:腹大脹滿,按之軟而不堅(jiān),脅下脹痛,飲食減少,食后脹甚,得噯氣或矢氣稍減,小便短少,舌苔薄白膩,脈弦。
治法:疏肝理氣,健脾利濕。
方藥:柴胡疏肝散合胃苓湯加減。
2.寒濕困脾證
證候:腹大脹滿,按之如囊裹水,甚則顏面微浮,下肢水腫,怯寒懶動(dòng),精神困倦,脘腹痞脹,得熱則舒,食少便溏,小便短少,舌苔白滑或膩,脈緩或沉遲。
治法:溫中散寒,行氣利水。
方藥:實(shí)脾飲加減。
3.濕熱蘊(yùn)脾證
證候:腹大堅(jiān)滿,脘腹撐急,煩熱口苦,渴不欲飲,或有面目肌膚發(fā)黃,小便短黃,大便秘結(jié)或溏滯不爽,舌紅,苔黃膩或灰黑,脈弦滑數(shù)。
治法:清熱利濕,攻下逐水。
方藥:中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。
4.肝脾血瘀證
證候:腹大脹滿,脈絡(luò)怒張,脅腹刺痛,面色晦黯黧黑,脅下癥塊,面、頸、胸壁等處可見紅點(diǎn)赤縷,手掌赤痕,口干不欲飲,或大便色黑,舌質(zhì)紫黯,或有瘀斑,脈細(xì)澀。
治法:活血化瘀,化氣行水。
方藥:調(diào)營(yíng)飲加減。
5.脾腎陽(yáng)虛證
證候:腹大脹滿,形如蛙腹,朝寬暮急,神疲怯寒,面色蒼黃或白,脘悶納呆,下肢水腫,小便短少不利,舌淡胖,苔白滑,脈沉遲無(wú)力。
治法:溫腎補(bǔ)脾,化氣利水。
方藥:附子理中湯合五苓散加減。
6.肝腎陰虛證
證候:腹大脹滿,甚或青筋暴露,面色晦滯,口干舌燥,心煩失眠,牙齦出血,時(shí)或鼻衄,小便短少,舌紅絳少津,少苔或無(wú)苔,脈弦細(xì)數(shù)。
治法:滋養(yǎng)肝腎,化氣利水。
方藥:一貫煎合膈下逐瘀湯加減。
中醫(yī)辨證論治
氣滯濕阻證——疏肝理氣,健脾利濕——柴胡疏肝散合胃苓湯加減
寒濕困脾證——溫中散寒,行氣利水——實(shí)脾飲加減
濕熱蘊(yùn)脾證——清熱利濕,攻下逐水——中滿分消丸合茵陳蒿湯加減
肝脾血瘀證——活血化瘀,化氣行水——調(diào)營(yíng)飲加減
脾腎陽(yáng)虛證——溫腎補(bǔ)脾,化氣利水——附子理中湯合五苓散加減
肝腎陰虛證——滋養(yǎng)肝腎,化氣利水—— 一貫煎合膈下逐瘀湯加減
速記:氣柴濕中寒實(shí)脾,瘀調(diào)陰一陽(yáng)附理。
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