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慢性肺源性心臟病病例分析題——中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師技能考試練習(xí)題

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病例摘要

林某,男,68歲,已婚,退休教師,2016年12月7日初診。

患者10年前開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咯痰,每年發(fā)作2-3次,近日受涼后咳嗽加重,伴心悸氣急,雙下肢浮腫,尿少,口唇發(fā)紺。現(xiàn)癥:咳嗽痰多,色白黏稠,短氣喘息,稍勞即甚,脘痞納呆,倦怠乏力。

查體:T:36℃,P:100次分,R:32次分,BP:90/60mmHg。咽部充血,桶狀胸,肋間隙增寬,雙肺叩診呈過(guò)清音,呼吸音低,呼氣延長(zhǎng),可聞及干濕啰音,劍突下可見心尖搏動(dòng),心率100次分,率齊,腹平軟,肝肋緣下3cm,劍突下5cm,質(zhì)中,輕度觸痛,雙下肢凹陷性水腫,舌苔偏淡,苔濁膩,脈滑。

輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞11×109/L,中性粒細(xì)胞80%。胸部X線片:雙肺野透亮度增加,紋理紊亂,增粗。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm,心影大小正常。

胡某,男,73歲,已婚,退休。2016年2月23日初診。

患者近20年來(lái)常在受涼及寒冷季節(jié)出現(xiàn)咳嗽咯痰,近5年來(lái)漸加重,伴活動(dòng)后胸悶喘促。2天前因“上呼吸道感染”出現(xiàn)喘促胸悶癥狀加重?,F(xiàn)癥:神志恍惚,譫語(yǔ),煩躁不安,撮空理線,肢體抽動(dòng),喘促,咯痰不爽。由家人送來(lái)就診。

查體:T:37.0℃,P:108次分,R:30次分,BP:120/75mmHg。神志恍惚,口唇紫紺,桶狀胸,雙肺可聞及干、濕啰音,心音遙遠(yuǎn),心率108次分,律齊。舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈細(xì)滑數(shù)。

輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞:11.2×109/L,中性粒細(xì)胞:80%。胸部x線片示:兩肺紋理增多、紊亂,兩肺野透亮度增高。心電圖:電軸右偏,重度順鐘向轉(zhuǎn)位,肺型P波。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜a0246mmHg,PaC0280mmHg。

題1.試述慢性肺源性心臟病急性加重期的臨床表現(xiàn)

『參考答案』

(1)呼吸衰竭。急性呼吸道感染為常見誘因。主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留癥狀。

①低氧血癥:胸悶、心悸、心率增快和發(fā)紺,嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。

②二氧化碳潴留:頭痛,多汗,失眠,夜間不眠,日間嗜睡,出現(xiàn)睡眠規(guī)律倒錯(cuò)。重癥出現(xiàn)幻覺、神志恍惚、煩躁不安、精神錯(cuò)亂和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀,以致死亡。

(2)心力衰竭。以右心衰竭為主。心悸、心率增快、呼吸困難及發(fā)紺進(jìn)一步加重,上腹部脹痛、食欲不振、少尿。頸靜脈明顯怒張,肝腫大伴有壓痛,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,下肢水腫明顯,并可出現(xiàn)腹水。在胸骨左緣第四、五肋間隙可聽到收縮期雜音,嚴(yán)重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律及各種心律失常。

題2.試述慢性肺源性心臟病急性加重期的西醫(yī)治療要點(diǎn)(5分)

1.控制感染根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。(1分)

2.氧療通暢呼吸道,鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧,以糾正缺氧和二氧化碳潴留。(1分)

3.控制心力衰竭可使用利尿藥、正性肌力藥或血管擴(kuò)張藥等。(1分)

4.控制心律失常。(1分)

5.抗凝治療。(0.5分)

6.其他并發(fā)癥治療。(0.5分)

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