2021年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)小結(jié)：消化性潰瘍的診斷和治療

2021-04-12 17:34 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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診斷與鑒別診斷

診斷

根據(jù)患者有慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛的典型病史，即可作出初步診斷，但確診依靠胃鏡或鋇餐檢查。

鑒別診斷

1.胃癌：鑒別診斷依賴于活組織檢查。

胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍時(shí)，應(yīng)進(jìn)行潰瘍病變的良、惡性鑒別，潰瘍型早期胃癌內(nèi)鏡下所見與良性潰瘍鑒別有困難，須依靠直視下取活組織檢查鑒別。潰瘍內(nèi)鏡下有以下特點(diǎn)時(shí)，應(yīng)考慮為惡性潰瘍：

①潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大；②底部凹凸不平，有穢苔；

③邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；　　　　④周圍皺襞中斷；

⑤胃壁僵硬、蠕動減弱。

2.胃泌素瘤：即Zollinger-Ellison綜合征，是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致。

瘤體小，生長緩慢，半數(shù)為惡性。分泌大量胃泌素刺激壁細(xì)胞增生，分泌大量胃酸，導(dǎo)致胃、十二指腸發(fā)生多發(fā)性潰瘍。胃泌素瘤與普通消化性潰瘍的鑒別要點(diǎn)是潰瘍多發(fā)生于不典型部位，胃酸分泌水平明顯升高，空腹血清胃泌素明顯升高。

病情評估

消化性潰瘍病程漫長，呈反復(fù)急性加重的特點(diǎn)，病情嚴(yán)重程度與潰瘍的發(fā)生部位、潰瘍類型有關(guān)，也與患者年齡有一定關(guān)系。老年人消化性潰瘍、巨大潰瘍、無癥狀性潰瘍常易出現(xiàn)急性并發(fā)癥，尤其是上消化道出血，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，是常見的死亡原因。

消化性潰瘍合并急性胃腸穿孔時(shí)，可導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，病情危重，多需緊急手術(shù)救治。

治療與預(yù)防

1.一般治療：生活規(guī)律，勞逸結(jié)合；合理飲食，少飲濃茶、咖啡，少食酸辣刺激性食物；戒煙酒；調(diào)節(jié)情緒，避免過度緊張；慎用NSAID、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物。

2.藥物治療——DU：根除Hp、抑制胃酸

GU：側(cè)重于保護(hù)胃黏膜

（1）根除Hp的方案（抗菌）

三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑PPI（拉唑）/膠體鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）+克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑中的2種抗生素

四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑PPI（拉唑）+膠體鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）+克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑中的2種抗生素，療程為10-14天。

三聯(lián)療法根治失敗后，停用甲硝唑，改用呋喃唑酮或改用質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑聯(lián)合2種抗菌藥物的四聯(lián)療法。治療后4周檢測Hp確定療效。

（2）抑制胃酸分泌：

①堿性藥：氫氧化鋁、氫氧化鎂、碳酸氫鈉——中和胃酸

②抗胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑（替?。┖蚉PI（拉唑）

③其他藥物：

抗膽堿能藥物：山莨菪堿、阿托品、哌侖西平

胃泌素受體拮抗劑：丙谷胺

（3）保護(hù)胃黏膜：

硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇

3.治療并發(fā)癥

4.外科治療適用于：

①大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治療無效者

②急性穿孔

③瘢痕性幽門梗阻

④GU癌變或癌變不能除外者

⑤內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍

5.維持治療

愈合者——停藥

反復(fù)急性加重的患者——長期口服適量藥物維持

預(yù)防

1.對未患病者，年度健康查體檢測Hp，發(fā)現(xiàn)陽性應(yīng)進(jìn)行有效根除治療

吸煙伴有上腹痛、腹部不適等消化道癥狀者，應(yīng)戒煙

調(diào)節(jié)飲食，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食過快過量，減少刺激性食物的攝入量等

2.已確診的消化性潰瘍患者，緩解期應(yīng)生活規(guī)律，合理飲食，少飲濃茶、咖啡，少食酸辣刺激性食物，戒煙酒，避免過度緊張，慎用NSAID等藥物，癥狀反復(fù)者及時(shí)就診治療，避免病情反復(fù)加重及出現(xiàn)上消化道出血、急性穿孔等并發(fā)癥。老年胃潰瘍患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行糞便隱血試驗(yàn)的隨訪，必要時(shí)隨訪胃鏡，盡早發(fā)現(xiàn)可疑的惡變。

消化性潰瘍

1.病因：幽門螺桿菌感染

3.臨床表現(xiàn)：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛

胃——飯后痛

十二指腸——饑餓痛

4.并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變

4.首選/確診：胃鏡

5.X線鋇餐：龕影

6.治療：根除HP

三聯(lián)療法：PPI/鉍劑+2種抗生素

四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+2種抗生素

2021中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師高頻考點(diǎn)：慢性胃炎的治療