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2021年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試南京市高淳區(qū)考點(diǎn)病史采集模版

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第01講 病史采集導(dǎo)學(xué)

實(shí)踐技能-病史采集

1

病史采集模板

姓名:___________單位:___________

準(zhǔn)考證號:________________________

題組號:__________題號:__________

鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師(?。ㄕ?jiān)诒救丝荚嚰墑e后括號內(nèi)劃“√”)

得分:______考官簽名:_____ ____ ______

答題:(請用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆答題)

問診內(nèi)容:

(一)現(xiàn)病史

(二)相關(guān)病史

反復(fù)練習(xí)14題

背熟模板,寫字人類可識別,抓緊時(shí)間,絕不遺漏

先寫框架:

一、現(xiàn)病史

病因誘因

主要癥狀

伴隨癥狀

診療經(jīng)過

一般情況

二、相關(guān)病史

過敏

三高等

一、現(xiàn)病史

病因誘因:

精神心理誘因:情緒變化、緊張等;

環(huán)境、軀體誘因:著涼(通常肺消)、受累(通常心肺)、飲食(通常消)、藥物(通常心肺消)等;

(小技巧:實(shí)在不會就寫無明顯誘因)

主要癥狀特點(diǎn):部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急)、類型、時(shí)間規(guī)律(起病、持續(xù)或加重時(shí)間),影響因素(加重或緩解因素)、發(fā)展及演變等

(小技巧:實(shí)在不會寫所有癥狀都寫**的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間規(guī)律、影響因素。注意靈活運(yùn)用)

每個(gè)癥狀的答題規(guī)律

1.發(fā)熱 程度和熱型(每日體溫變化規(guī)律),有無畏寒、寒戰(zhàn)。

2.疼痛 具體部位、程度、性質(zhì),發(fā)作頻率,持續(xù)時(shí)間,加重或緩解因素。

(1)頭痛:具體部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間,加重或緩解因素。

(2)胸痛:具體部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間,有無放射,加重或緩解因素(與活動、呼吸的關(guān)系)。

(3)腹痛:具體部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、有無放射痛,與排便的關(guān)系,加重或緩解因素(與飲食的關(guān)系)。

3.咳嗽與咳痰

(1)咳嗽:性質(zhì)、音色、程度,發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律,加重或緩解因素。有無咳痰,痰的性狀和量。

(2)咳痰:性狀、量、顏色、有無異味,有無季節(jié)性,加重或緩解因素。

4.咯血 痰中帶血的量、顏色、性狀。此次咯血的急緩、性狀和量。

5.水腫首發(fā)部位、發(fā)展順序、發(fā)展速度,是否為凹陷性及對稱性,與體位變化及活動的關(guān)系。

6.嘔血與便血

(1)嘔血:次數(shù)、量、具體顏色,是否混有食物。

(2)黑便:次數(shù)、量、具體性狀。

鮮血便:次數(shù)、顏色、性狀。

7.腹瀉 每日大便次數(shù)、量、性狀,加重或緩解因素。

8.黃疸 發(fā)生部位、顏色,有無鞏膜黃染,皮膚瘙癢和皮膚黏膜出血。

9.尿急、尿頻、尿痛

(1)尿急:程度,有無排尿困難、溢尿。

(2)尿頻:排尿頻率、每次排尿量,與尿急的關(guān)系。

(3)尿痛:具體部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)的時(shí)間。

10.血尿 具體尿色,有無血凝塊,是否為全程血尿,呈間歇或持續(xù)性。

11.陰道出血 出血量、出血顏色,有無血塊。

12.意識障礙 程度、發(fā)生的經(jīng)過及變化情況。

伴隨癥狀

伴隨癥狀與主、次要癥狀需有相關(guān)性,包括有臨床意義的陰性癥狀(鑒別診斷用)如腹痛問是否伴嘔吐、腹瀉、發(fā)熱—怎么寫?有方法!

診療經(jīng)過

是否到其他醫(yī)院就診過,做過哪些檢查(醫(yī)院的檢查項(xiàng)目)(小技巧:不記得哪些檢查,寫血尿便三大常規(guī)、胸片、心電圖總能沾上邊!)

用藥情況,療效如何(具體治療“藥物”方法、用量、療效(小技巧:不會寫,都寫“未經(jīng)正規(guī)治療”)

一般情況

飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)等,注意位置變了

伴隨癥狀的小結(jié):

所有系統(tǒng)的萬金油:發(fā)熱、乏力!?。?/p>

呼吸系統(tǒng)的癥狀:胸痛、胸悶,咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難、咽痛;

循環(huán)系統(tǒng)的癥狀:胸痛、心悸、雙下肢水腫、腹痛、頭暈、乏力;

消化系統(tǒng)的癥狀:腹痛、惡心與嘔吐、嘔血與便血、腹瀉與便秘、黃疸、消瘦;

泌尿系統(tǒng)的癥狀:無尿、少尿與多尿、尿急、尿頻、尿痛、血尿,水腫,泡沫尿;

內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀:消瘦、多飲、多食、多尿、心悸、怕熱、多汗;

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭暈、頭痛、抽搐與驚厥、肢體活動障礙、失語、眩暈、意識障礙。

二、其他相關(guān)病史

1.藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病史、外傷史等。

2.有無類似發(fā)作史,家族史及遺傳史情況,煙酒嗜好,高血壓、糖尿病、心臟病史;慢性(某系統(tǒng)疾?。┎∈?。兒童喂養(yǎng)史,女性月經(jīng)史、婚育史。

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以上關(guān)于“2021年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試南京市高淳區(qū)考點(diǎn)病史采集模版”的文章由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理搜集,希望可以幫助到大家,更多的文章隨時(shí)關(guān)注醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)!

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