在實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開始，制定規(guī)培5+3，一名中國(guó)醫(yī)生從踏入本科醫(yī)學(xué)學(xué)府開始宣誓那一刻到走進(jìn)醫(yī)院，至少需要8年，而在美國(guó)需要11年的時(shí)間，美國(guó)住院醫(yī)師平均年薪為5.5萬(wàn)美元，而我們的工作參差不齊，下面是我國(guó)與美國(guó)的住院醫(yī)師的不同，感興趣的可以參閱。

年終歲尾，整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)改革的余溫不僅沒(méi)有褪去，還越來(lái)越熱。

對(duì)于醫(yī)生來(lái)講，近幾天影響最大的莫過(guò)于正式啟動(dòng)的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“專培”）制度試點(diǎn)工作了。這是繼我國(guó)恢復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“住培”）后，再次對(duì)醫(yī)學(xué)生繼續(xù)教育的探索和規(guī)范。

據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委文件，專培的培訓(xùn)模式是“5+3+X”，即在5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育和進(jìn)行了3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，再依據(jù)各專科培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)與要求進(jìn)行2-4年的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，成為有良好的醫(yī)療保健通識(shí)素養(yǎng)，扎實(shí)的專業(yè)素質(zhì)能力、基本的?？铺亻L(zhǎng)和相應(yīng)科研教學(xué)能力的臨床醫(yī)師。

實(shí)際上我國(guó)在1993年就開始了專培的探索。當(dāng)時(shí)是將住院醫(yī)師培訓(xùn)分為各2-3年的兩個(gè)階段進(jìn)行，其中第二階段即類似于?？漆t(yī)師培訓(xùn)。但后來(lái)，限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平不同以及當(dāng)時(shí)的就醫(yī)環(huán)境，專培并沒(méi)有得到大力推廣，僅在幾個(gè)城市選擇了部分醫(yī)院、幾個(gè)?？崎_展了試點(diǎn)工作。

2015年底，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等8部委發(fā)布《關(guān)于建立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》及解讀文件，正式明確了?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的概念及其培訓(xùn)模式。在全國(guó)醫(yī)學(xué)生中宛如丟下了一個(gè)“重型炸彈”。隨后，關(guān)于專培的討論不絕于耳。

此次，三個(gè)專培試點(diǎn)學(xué)科的出現(xiàn)，說(shuō)明我國(guó)實(shí)施專培制度的決心和趨勢(shì)。對(duì)此，已經(jīng)走出體制多年，現(xiàn)任沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團(tuán)聯(lián)合創(chuàng)始人的龔曉明醫(yī)生在去年初曾撰文指出，住培和專培都是解決我國(guó)醫(yī)生非均質(zhì)化的必經(jīng)之路。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理如今老百姓集中在大城市三甲醫(yī)院就醫(yī)的趨勢(shì)，背后的問(wèn)題正是因?yàn)獒t(yī)生不均質(zhì)。規(guī)范化的培訓(xùn)能夠使醫(yī)生在走出醫(yī)學(xué)院后在培訓(xùn)基地進(jìn)行相對(duì)統(tǒng)一、高標(biāo)準(zhǔn)的訓(xùn)練和培養(yǎng)，在各行業(yè)學(xué)會(huì)的要求下完成醫(yī)師的成長(zhǎng)。

住培和專培：美國(guó)醫(yī)生必經(jīng)的成長(zhǎng)之路

從我國(guó)整個(gè)醫(yī)生培訓(xùn)體系的演變過(guò)程來(lái)看，無(wú)論是住培還是專培，在制度體系基本上借鑒的是國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的畢業(yè)后教育經(jīng)驗(yàn)，尤其是美國(guó)。下面我們簡(jiǎn)單看看美國(guó)是如何對(duì)?？漆t(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)的。

美國(guó)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（Graduate Medical Education，GME）包括住院醫(yī)師（resident）和?？漆t(yī)師（fellow）訓(xùn)練階段。其基于醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度始于20世紀(jì)30年代，已經(jīng)是成為醫(yī)師的必經(jīng)之路。比起國(guó)內(nèi)，美國(guó)醫(yī)學(xué)生成為一名真正的醫(yī)生之路，只能說(shuō)其艱難程度有過(guò)之而無(wú)不及。

經(jīng)過(guò)4年的普通本科畢和4年的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)后，醫(yī)學(xué)生需要參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。不同學(xué)科住培時(shí)間不同，內(nèi)科系統(tǒng)一般為3～4年，外科系統(tǒng)為5～7年。比如我們熟悉的神經(jīng)外科，在美國(guó)就需要進(jìn)行7年的住培。

之后，住院醫(yī)師可以選擇自己開診所或繼續(xù)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。前者將不再有上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)，也不再有副主任、主任等職稱上的不同。后者則需要進(jìn)入2～4年的專科醫(yī)生培訓(xùn)（fellow）階段，進(jìn)行集中的亞?？朴?xùn)練，成為專科醫(yī)生，即某個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的專家或某教學(xué)醫(yī)院的老師，或者加入某個(gè)醫(yī)生集團(tuán)。

這一成為?？漆t(yī)生的訓(xùn)練階段，也就是我國(guó)現(xiàn)在正要逐步推行的專培制度。當(dāng)然不同亞?？频膶Ｅ嗄晗抟灿兴煌?

這樣一個(gè)系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)師培養(yǎng)體系在美國(guó)已經(jīng)運(yùn)行了百年?？梢哉f(shuō)，美國(guó)能夠成為世界醫(yī)療強(qiáng)國(guó)，與這個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐嘤?xùn)體系不無(wú)相關(guān)。我國(guó)建立住培和專培制度也是為了提高醫(yī)療水平的一致性，符合醫(yī)學(xué)教育的特殊性，其對(duì)于今后我國(guó)醫(yī)療環(huán)境是有利的。

從年限上來(lái)看，從一名高中生成長(zhǎng)為一名可以看病的醫(yī)生，美國(guó)至少需要4+4+（3-7）=11-15年的時(shí)間，這還不包括專培的年限。在國(guó)內(nèi)，這個(gè)時(shí)間最少是8年，專科醫(yī)生需要10～12年。按照時(shí)間長(zhǎng)短，我國(guó)并不是最長(zhǎng)的。但就是這樣一個(gè)被廣泛認(rèn)可的體系，引進(jìn)我國(guó)后好像并沒(méi)有受到醫(yī)生的贊美，反而迎來(lái)了過(guò)多負(fù)面聲音。

考核、規(guī)范、收入，規(guī)范化培訓(xùn)揮不去的痛

每個(gè)新生事物在成長(zhǎng)初期都會(huì)受到懷疑，甚至詬病。雖然國(guó)內(nèi)推行住培已經(jīng)有4年多的時(shí)間，如今又開始推出專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但與美國(guó)百年歷史相比，經(jīng)驗(yàn)尚缺，實(shí)際運(yùn)行中很多問(wèn)題都沒(méi)有得到解決。綜合論文研究、專家觀點(diǎn)及醫(yī)生的親身體驗(yàn)，主要有以下三方面的問(wèn)題還沒(méi)有得到改善。

首先，對(duì)于很多有資格的培訓(xùn)基地，考核指標(biāo)流于形式。很多有美國(guó)醫(yī)學(xué)院進(jìn)修或?qū)W習(xí)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都會(huì)發(fā)現(xiàn)，在國(guó)外的教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)院工作的主要力量是住院醫(yī)師。對(duì)于住培的基地，如果不能夠達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，那么將會(huì)面臨取消培訓(xùn)資格的后果。而對(duì)于帶著專培學(xué)生的專家來(lái)說(shuō)，如果沒(méi)能把學(xué)生教好，也會(huì)被取消fellow培訓(xùn)的資格。

但是這些嚴(yán)格的規(guī)定，在尚未普及住培和專培的形勢(shì)下，顯得尤其不規(guī)范。特別是考核時(shí)在發(fā)表論文數(shù)量、SCI文章影響因子等容易量化的指標(biāo)上傾斜，對(duì)于關(guān)鍵的臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)發(fā)缺乏合理指標(biāo)。往往會(huì)對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)生造成誤導(dǎo)，無(wú)法客觀、有效、真是的對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)成果加以檢驗(yàn)。

其次，參加住培和專培的年輕醫(yī)生不能接收到規(guī)范的技術(shù)培訓(xùn)，帶教工作也不規(guī)范。如前所述，美國(guó)的住培是要教給醫(yī)生真本事的。即使是小醫(yī)院培訓(xùn)能力不夠，可以聯(lián)合其他醫(yī)院一起對(duì)住院醫(yī)師和主治醫(yī)師進(jìn)行培洲，從而保證每一個(gè)接受培訓(xùn)的醫(yī)師能有足夠多的患者量、門診量和手術(shù)量，使之獲得與該培訓(xùn)階段所要求的水平。

在國(guó)內(nèi)，很多正在培訓(xùn)的醫(yī)生甚至?xí)械嚼速M(fèi)時(shí)間，培訓(xùn)本身的意義在執(zhí)行過(guò)程中已經(jīng)消失不見(jiàn)。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理因?yàn)楹芏噌t(yī)生在培訓(xùn)期間只干零活，并沒(méi)有接受正規(guī)的培訓(xùn)。多位年輕醫(yī)生告訴記者，住培醫(yī)生做著寫病歷、整病歷、拉鉤等甚至實(shí)習(xí)生做的的瑣事，并沒(méi)有實(shí)際操練到住院醫(yī)應(yīng)該有的水準(zhǔn)，嚴(yán)重影響培訓(xùn)的質(zhì)量。

第三，收入太少，不能維系生活。實(shí)際上，美國(guó)醫(yī)生在住培期間的工資水平相比之下并不是很高。去年Medscape的調(diào)查顯示，2015年美國(guó)住院醫(yī)師平均年薪為5.5萬(wàn)美元，與美國(guó)大部分人年家庭收入水平相近。但是讓他們堅(jiān)持下去的理由是培訓(xùn)結(jié)束后，成為一名真正的醫(yī)生后，薪水就會(huì)明顯提高，甚至有些可以達(dá)到十倍左右。

相比之下，我國(guó)住培期間雖然有國(guó)家的財(cái)政補(bǔ)助，但沒(méi)有真正落實(shí)，甚至有些醫(yī)院還變相將僅有的不到兩千元工資收回。一個(gè)年近30的成人，仍然不養(yǎng)活自己，說(shuō)起來(lái)也非常心痛。再加上培訓(xùn)結(jié)束后醫(yī)生還是社會(huì)平均工資，未來(lái)的希望也渺茫。很多人就趁早放棄了“熬出頭”的期望。

走出泥沼，我們?cè)撛趺崔k？

針對(duì)這些普遍存在的問(wèn)題，在2016年初下發(fā)的《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中曾有過(guò)一些粗略說(shuō)明。在人事政策銜接上、培訓(xùn)期間待遇問(wèn)題和學(xué)位銜接方便等做出了一定安排。但政策雖好，落實(shí)卻難。

在前階段召開的專科試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科教司司長(zhǎng)秦懷金也指出，切實(shí)做好專培工作，關(guān)鍵要做好協(xié)同銜接，做到有序穩(wěn)步推進(jìn)。

不過(guò)單純依靠國(guó)家政策的管制，恐怕還不能充分解決這些繁瑣的問(wèn)題。

龔曉明醫(yī)生結(jié)合親身經(jīng)歷，在專培提出的初期就給出了兩個(gè)主要建議。一是開展教學(xué)門診，二是開放多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。據(jù)龔曉明介紹，把公立醫(yī)院的門診改革為教學(xué)門診能夠讓專家起到本應(yīng)有的帶教作用，讓住院醫(yī)師直面一線病人，得到臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)。而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)則能夠通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制讓專家的收入陽(yáng)光合理，進(jìn)一步帶動(dòng)工作進(jìn)行轉(zhuǎn)型，完成從親力親為到帶教的轉(zhuǎn)變。其次要改變醫(yī)生晉升體系，加大對(duì)培訓(xùn)基地的檢查力度等等。

但遺憾的是，龔曉明推出的教學(xué)門診并沒(méi)有大范圍推廣。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開展也同樣遇到重重阻力。對(duì)此，龔曉明承認(rèn)，變革是不容易的，需要時(shí)間，需要突破?，F(xiàn)在的一些嘗試，也許只是星星之火。

不可否認(rèn)的是，已經(jīng)有一批醫(yī)生在專培中受益。技術(shù)水平得到了顯著提高。對(duì)于這些問(wèn)題，有醫(yī)生們認(rèn)為，埋怨和不甘心的確存在，這是無(wú)法避免的。國(guó)家和醫(yī)院也要考慮這些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。但更重要的是要通過(guò)對(duì)現(xiàn)實(shí)情況的反映達(dá)到改革的效果，不要一味抱怨，失去成為醫(yī)生的本心。