郁證形態(tài)多樣化，尤其隱性郁證之“普衣郁證”以普通的軀體癥狀為偽裝，“花衣郁證”臨床表現(xiàn)紛繁多彩令人眼花繚亂，“怪衣郁證”癥狀怪異奇特。診斷時(shí)，需要醫(yī)生運(yùn)用高超的四診技巧見(jiàn)微知著，從紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，把握郁證的本質(zhì)。郁證四診有以下特殊之處需加注意。

望診：觀察眼神與表情

望診本指望神色、形體、姿態(tài)，望神主要望神之得失真假。但是對(duì)于郁證而言，望診主要是望眼神及面部表情。“望而知之謂之神”顯然不是指望垂死將絕之神氣，更不是指望黃疸、水腫等顯性體征。“望而知之”包含看似“身形如和”，但仔細(xì)觀察患者的眼神、神情或神態(tài)可以發(fā)現(xiàn)郁證表現(xiàn)。

望眼神 望眼神是診斷郁證最為重要的方法。眼睛是心靈的窗戶，無(wú)論患者的有怎樣的修養(yǎng)和品性，眼神不會(huì)說(shuō)謊。有時(shí)，望眼神是診斷郁證的唯一線索。即便是隱性郁證患者，也難以掩蓋其憂郁、哀傷、呆滯的眼神，或眼神帶嚴(yán)峻寒光，或眼神黯淡，缺乏柔和的光亮。

望面部表情 郁證患者由于長(zhǎng)期郁郁寡歡、缺少歡笑，臉部肌肉多顯僵硬而欠柔和，面色晦暗缺乏光澤。緊張焦慮的郁證患者，常會(huì)有下意識(shí)的軀體強(qiáng)迫動(dòng)作，如不自覺(jué)地敲打手指、搓手等強(qiáng)迫性動(dòng)作。觀察陪診人員的表情也有助于診斷。例如：當(dāng)詢問(wèn)患者有無(wú)心里糾結(jié)時(shí)，盡管可能遭到患者本人的否認(rèn)，但陪診家屬會(huì)在旁點(diǎn)頭或以肢體語(yǔ)言表示肯定。

聞診：查知思想和性格

聞診是指聽(tīng)聲音和嗅氣味。只要醫(yī)生有心，從患者機(jī)械物理的聲音中都能聽(tīng)出反映其心理精神面貌的內(nèi)容。例如患者在候診過(guò)程中的不耐煩、易激惹，如善太息，如噯氣連連非噫不快并可自主控制噯氣。《素問(wèn)·宣明五氣》：“五氣所病，心為噫”。明確指出此“噫”并非由脾胃病引起，而是由心主神明和肝主疏泄的功能失常所致。“心為噫”的特點(diǎn)是患者可以自主控制，欲噫則噫欲停則停，噫則連連，噫后覺(jué)快。凡聞“心噫”，基本可以判斷屬于自主神經(jīng)功能紊亂的郁證。

對(duì)于郁證而言，聞診不僅是聽(tīng)語(yǔ)聲、呼吸、咳嗽、呃逆及噯氣等機(jī)械物理的聲音。聞診最重要的是要聽(tīng)取能反映患者思想、性格及心理特質(zhì)的病情陳述，這對(duì)郁證的判斷尤為重要。因此在這種情況下，聞診內(nèi)容往往需要通過(guò)問(wèn)診而得，問(wèn)診與聞診難以截然劃分。有問(wèn)得聞，無(wú)問(wèn)失聞；邊問(wèn)邊聞，問(wèn)聞交互。聞診傾聽(tīng)患者的表述一般有以下特點(diǎn)。

從過(guò)去說(shuō)起

介紹病情時(shí)往往喜歡從多年以前的病情和就診經(jīng)歷說(shuō)起，不厭其詳?；颊咦哉J(rèn)為病情與多年以前的經(jīng)歷密切有關(guān)，生怕遺漏重要信息。然而，醫(yī)生聽(tīng)了半天也不知所云。于此可以察知患者的郁證性性格。

敘述頃刻狂瀉

訴說(shuō)病情時(shí)，有一種欲在有限的單位時(shí)間內(nèi)將海量信息全部?jī)A吐出來(lái)的傾向?？此朴星а匀f(wàn)語(yǔ)，但在不知從何說(shuō)起，思維跳躍，敘述內(nèi)容碎片化，沒(méi)有條理，缺乏邏輯性。于此可以察知患者混亂的思緒和表達(dá)障礙。

重復(fù)嘮叨瑣碎

絮絮叨叨地重復(fù)訴說(shuō)病情，喋喋不休，或再三反復(fù)詢問(wèn)同一件事情。甚至就診結(jié)束后仍遲遲不愿離開(kāi)診室，或離開(kāi)后又再返回診室詢問(wèn)。于此可以察知患者強(qiáng)迫、焦慮、多疑的性格特點(diǎn)。

疑病過(guò)憂

過(guò)度擔(dān)憂健康，小病疑大病，良病疑惡病，具有“三好患者（去好醫(yī)院、看好醫(yī)生、吃好藥）”特點(diǎn)，有多次跑遍各大醫(yī)院求診問(wèn)醫(yī)的經(jīng)歷，前來(lái)就診時(shí)往往帶來(lái)厚厚一大沓重復(fù)檢查的單子。固執(zhí)地認(rèn)為自己存在比較嚴(yán)重的健康問(wèn)題，生活在水深火熱的痛苦之中，拒絕承認(rèn)存在心理問(wèn)題，并對(duì)醫(yī)生告之以可能存在心理問(wèn)題而感到異常憤怒。于此可以察知患者的心理健康問(wèn)題。

答非所問(wèn)

不能直截了當(dāng)、簡(jiǎn)明扼要地回答醫(yī)生的提問(wèn)或詢問(wèn)而言他。推其原因，一是可能患者難以理解醫(yī)生的提問(wèn)；二是可能患者認(rèn)為需要做出充分的“鋪墊”才能清楚地回答提問(wèn)；三是患者有完全沉浸在自己想法中的傾向。于此可以察知患者存在溝通障礙或表達(dá)障礙。

臨床表現(xiàn)多樣

臨床表現(xiàn)廣泛多樣，異彩紛呈，全身到處都可能有不適癥狀，涉及全身各個(gè)系統(tǒng)及臟腑。這些繁雜的癥狀缺乏基于共性病機(jī)的內(nèi)在聯(lián)系。于此可以察知患者存在自主神經(jīng)系統(tǒng)方面的軀體形式障礙。

癥狀怪異

某些臨床表現(xiàn)十分怪異；或癥狀本身并不算怪異，但患者將此與某種原因“強(qiáng)行關(guān)聯(lián)”，或癥狀的持續(xù)存在難以一般中西醫(yī)學(xué)的病理生理學(xué)知識(shí)作出合理的解釋，不符合醫(yī)學(xué)常識(shí)和邏輯，但從郁證角度來(lái)看并非不可解釋。臨床所見(jiàn)種種奇形怪狀的“疑難怪癥”多屬隱性郁證之“怪衣郁證”，猶如在“奇裝異服”的偽裝下，裹藏著郁證的真面目。

阿是癥狀

如同針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)的“阿是穴”沒(méi)有固定的穴位部位、是被“按出來(lái)”的壓痛點(diǎn)一樣，患者紛繁多彩的臨床表現(xiàn)也有不少是被“問(wèn)出來(lái)”的。不問(wèn)便罷，隨醫(yī)生問(wèn)到何處，患者即表示何處有不適，具有多樣化的不定愁訴。于此可以察知患者的易受暗示性。

問(wèn)診：了解內(nèi)因與外因

問(wèn)診本來(lái)是指通過(guò)詢問(wèn)了解病情。但是對(duì)于郁證而言，《十問(wèn)歌》中的“十問(wèn)因”最為重要，多可于此找到隱性郁證的診斷線索。

情志病因既有外因也有內(nèi)因

陳無(wú)擇《三因極一病證方論》提出“三因”學(xué)說(shuō)，外因六淫邪氣，內(nèi)因七情不遂，不內(nèi)外因指飲食勞倦、跌仆金刃及蟲獸所傷。

引起郁證的情志病因不完全為內(nèi)因，情志病因本可再分出外因與內(nèi)因。

外因——外源性情志病因 是指由種種客觀發(fā)生或存在的不良生活事件刺激所產(chǎn)生的喜怒憂思悒郁悲恐等負(fù)性情緒，包括隱匿的內(nèi)心沖突、心理情結(jié)及創(chuàng)傷經(jīng)歷，猶如被外感六淫侵襲一樣。

內(nèi)因——內(nèi)源性情志病因 是指由內(nèi)在氣質(zhì)性格稟賦所決定，其實(shí)并無(wú)遭遇實(shí)質(zhì)性外來(lái)負(fù)性生活事件侵襲。這類人天生具有氣郁質(zhì)體質(zhì)和稟賦，表現(xiàn)為平素多思善慮、傷感寡歡、膽怯內(nèi)向、易受暗示等人格性格特質(zhì)。

外因往往通過(guò)內(nèi)因起而起作用，故有時(shí)情志病因的外因與內(nèi)因交互作用而難以截然劃分。明確情志病因既有外因又有內(nèi)因，這對(duì)問(wèn)診有導(dǎo)向作用。

內(nèi)外情志病因的詢問(wèn)要點(diǎn)

問(wèn)診需要了解患者當(dāng)前的病情是否為情志病因所引起、誘發(fā)、加重，有無(wú)為情所傷，因郁致病。了解負(fù)性生活事件對(duì)患者精神心理情緒的影響。七情外傷最巨者，莫過(guò)于人際關(guān)系齟齬或人生際遇發(fā)生跌拓起伏的變化。越是親近的人，越容易為情所傷。家庭事一般無(wú)外乎感情糾葛、子女教育焦慮及財(cái)產(chǎn)糾紛，單位事一般無(wú)外乎工作壓力與人際關(guān)系。需了解并判斷其與病情是否存在因果關(guān)系或先后關(guān)系。

外源性情志病因較之內(nèi)源性情志病因更易更多引起郁證。郁證易感人群多具有氣郁質(zhì)性格稟賦特性。問(wèn)診更需要了解（也可通過(guò)其家庭成員）患者平素或既往有無(wú)多愁善感、多思焦慮、容易生氣、愛(ài)鉆牛角尖、敏感狐疑、膽怯內(nèi)向、不耐緊張煩勞、抑郁悲觀等稟賦特質(zhì)及過(guò)度理想主義和完美主義的性格特征。

由于稟賦具有某種程度與生俱來(lái)的遺傳特性，詢問(wèn)家族史了解患者雙親及兄弟姐妹的性格人格特稟具有一定的參考價(jià)值。

問(wèn)診對(duì)醫(yī)生的要求

應(yīng)在有利于保護(hù)患者隱私的環(huán)境下進(jìn)行。需要醫(yī)生具有人情練達(dá)世事通曉的生活經(jīng)驗(yàn)、洞察力、直觀力、必要的心理學(xué)知識(shí)及談話技巧。

醫(yī)生應(yīng)該態(tài)度和藹語(yǔ)言親切，耐心細(xì)致解釋以糾正其認(rèn)識(shí)誤區(qū)，打消不必要的顧慮，盡快建立起良好的醫(yī)患信任關(guān)系。傾聽(tīng)愁訴時(shí)適當(dāng)由淺入深引導(dǎo)，使患者逐漸敞開(kāi)心扉，將心事和盤托出。

明傷易說(shuō)隱情難訴。大部分郁證尤其是軀體形式障礙的隱性郁證患者的七情不遂多為潛意識(shí)性的，甚至連患者本人多從無(wú)主動(dòng)意識(shí)到過(guò)。需要醫(yī)生走進(jìn)患者內(nèi)心深處，發(fā)掘患者潛意識(shí)的心里問(wèn)題。

切診：脈診按診結(jié)合現(xiàn)代檢查

切診本來(lái)是指脈診和按診。脈診有助于幫助推斷郁證的證候病機(jī)，為治療決策提供依據(jù)。但是對(duì)于郁證而言，需要延伸切診的涵義。按診可延伸為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，以排除器質(zhì)性疾病或器質(zhì)性疾病所致臨床表現(xiàn)的可能性。

切診還可延伸為一系列與郁證相關(guān)的心理精神神經(jīng)量表測(cè)量，如漢密爾頓抑郁和焦慮量表、抑郁和焦慮自評(píng)量表、癥狀自評(píng)量表、簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表、明尼蘇達(dá)多相人格調(diào)查表以及艾森克個(gè)性問(wèn)卷等。量表測(cè)量的好處是規(guī)范、量化、易評(píng)價(jià)，但由于中醫(yī)的郁證概念除了抑郁癥及焦慮癥以外，更包含了許多量表所難以測(cè)量的不典型或輕中度抑郁或焦慮的狀態(tài)，故量表測(cè)量對(duì)中醫(yī)郁證診斷的作用是十分有限的，無(wú)法替代中醫(yī)的四診合參。

郁證四診要點(diǎn)

詳盡的四診過(guò)程或需醫(yī)患溝通1小時(shí)以上，這在繁重的門診任務(wù)情況下通常難以做到。因此，做成郁證四診簡(jiǎn)易判斷要點(diǎn)，便于臨床參考運(yùn)用。