問題索引：

一、【問題】新生兒敗血癥病因和發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)？

二、【問題】新生兒敗血癥診斷及治療？

具體解答：

一、新生兒敗血癥病因和發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)

新生兒敗血癥是指新生兒期病原菌侵入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖、產生毒素所造成的全身性感染。是新生兒期常見的嚴重感染性疾病，有時在體內產生多發(fā)感染性病灶，形成嚴重病癥。

3.免疫功能低下

（1）非特異性免疫功能：①屏障功能差：皮膚、黏膜易破損；臍殘端為開放傷口；呼吸道纖毛運動差；胃酸低殺菌力弱；腸黏膜通透性大，細菌易入血循環(huán)；血腦屏障功能不全，易患細菌性腦膜炎。②淋巴結發(fā)育不全，缺乏吞噬細菌的過濾作用，不能將感染局限在局部淋巴結。③經典及替代補體途徑的部分成分（C3、C5、調理素等）含量低，對某些病原體調理作用低。④中性粒細胞儲備量少，黏附性、趨化性低于成人。⑤單核細胞產生粒細胞-集落刺激因子（G-CSF）、白細胞介素8（IL-8）等細胞因子的能力低下。

（3）特異性免疫功能：①IgG可通過胎盤，但IgG水平與胎齡成正比，故早產兒水平低；②IgM和IgA分子量較大，不能通過胎盤，因此水平低，易被革蘭陰性桿菌感染；③由于未接觸特異性抗原，T細胞處于初始狀態(tài)，產生細胞因子低下，不能有效輔助B細胞、巨噬細胞、自然殺傷細胞和其他細胞參與免疫反應。

（二）臨床表現(xiàn)

1.根據發(fā)病時間分早發(fā)型和晚發(fā)型

早發(fā)型：①生后7天內起??；②感染發(fā)生在出生前或出生時，與圍生期因素有關，常由母親垂直傳播引起，病原菌以大腸桿菌等革蘭陰性桿菌為主；③常呈暴發(fā)性多器官受累，病死率高。

晚發(fā)型：①出生7天后起??；②感染發(fā)生在出生時或出生后，由水平傳播引起，病原菌以葡萄球菌、機會致病菌為主；③常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染，發(fā)生率較早發(fā)型低。

2.臨床癥狀不典型，但有感染中毒表現(xiàn)反應低、嗜睡、面色欠佳、體溫不穩(wěn)定。足月兒體溫正?；蛏撸绠a兒常體溫不升，體重不增。

3.以下特殊表現(xiàn)常提示敗血癥

（1）黃疸：生理性黃疸延長或加重，嚴重者有核黃疸表現(xiàn)。

（2）皮膚有皮損、蜂窩織炎、膿腫、瘀點、紅斑、嚴重出血趨向等。

（3）休克表現(xiàn)：心動過速、心律失常、脈細速、皮膚呈大理石花紋狀、尿少、尿閉、低血壓等。

（4）其他：胃腸功能紊亂：表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腹瀉、腹脹、中毒性腸麻痹；呼吸窘迫表現(xiàn)：包括氣急、青紫、呼吸不規(guī)則或暫停。

（5）易合并腦膜炎、骨髓炎、化膿性關節(jié)炎和深部膿腫。若有感染灶存在、上述表現(xiàn)加重、出現(xiàn)煩躁、面色發(fā)灰、腹脹、腹瀉、呼吸異常等，應高度疑診敗血癥。

4.輔助檢查

（1）外周血象：白細胞總數(shù)＜5×109/L或＞20×109/L，中性粒細胞桿狀核細胞≥總數(shù)的20%、出現(xiàn)中毒顆?；蚩张?、血小板計數(shù)＜100×109/L。

（2）細菌培養(yǎng)：①血培養(yǎng)；②腦脊液、尿培養(yǎng)：腦脊液應送常規(guī)、涂片、生化、培養(yǎng)；③其他：皮膚感染灶、臍部和外耳道分泌物、咽拭子培養(yǎng)可證實細菌感染部位，但不能確診。

（3）病原菌抗原檢查：①采用對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗和乳膠顆粒凝集試驗，用已知抗體檢測體液相應抗原；②基因診斷方法：應用細菌質粒DNA分析技術，DNA探針，聚合酶鏈反應是分子水平上的鑒定技術，可避免普通培養(yǎng)漏診的可能性。

（4）急相蛋白：C反應蛋白（CRP）、觸珠蛋白等在急性感染早期即可增加，其中反應最靈敏，在感染6～8小時內即上升，8～60小時達高峰；感染控制后可迅速下降。

（5）鱟試驗：用于檢測體液中細菌內毒素，陽性提示有革蘭陰性細菌感染。

二、新生兒敗血癥診斷及治療

（一）診斷根據病史中有高危因素、臨床癥狀體征、周圍血象改變、增高等可考慮本病，確診有賴于病原菌或病原菌抗原的檢出。

（二）治療

1.抗生素治療抗菌療法：用藥原則：①早用藥：臨床疑似診斷為敗血癥、化膿性腦膜炎，不必等待血培養(yǎng)結果即應使用抗生素。②靜脈、聯(lián)合給藥：病原菌未明確前可結合當?shù)鼐N流行病學特點和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯(lián)合使用；病原菌明確后可根據藥敏試驗選擇用藥（見表）。③療程足：血培養(yǎng)陰性，經抗生素治療后病情好轉時應繼續(xù)治療5～7天；血培養(yǎng)陽性，療程至少需10～14天；有并發(fā)癥者應治療3周以上?；撔阅X膜炎的療程需3～4周。④注意藥物毒副作用：1周以內的新生兒，尤其是早產兒肝腎功能不成熟，給藥次數(shù)宜減少，每12～24小時給藥1次，1周后每8～12小時給藥1次。氨基糖苷類抗生素因可能產生耳毒性，目前已不主張在新生兒期應用。

2.處理嚴重并發(fā)癥①休克時輸新鮮血漿或全血，每次10ml/kg；多巴胺或多巴酚丁胺；②清除感染灶；③糾正酸中毒和低氧血癥；④減輕腦水腫。

3.支持療法注意保溫，供應足量的熱量、液量，維持血糖和血電解質在正常水平：

4.免疫治療①靜注免疫球蛋白，每日300～500mg/kg，3～5天；②重癥患兒可行交換輸血，換血量100～150ml/kg；③中性粒細胞明顯減少者可輸粒細胞1×109/kg；④血小板減低者輸血小板1～2U/5kg。

兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第28期（word版下載）

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