問題索引：

一、【問題】腎病綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查是什么？

二、【問題】腎病綜合征腎穿刺活檢的適應(yīng)證和意義是什么？

三、【問題】腎病綜合征的治療是什么？

具體解答：

一、【問題】腎病綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查是什么？

【解答】實(shí)驗(yàn)室檢查

大量蛋白尿?yàn)楸静≈饕?yàn)所見。尿沉渣可見透明管型及少數(shù)顆粒管型。腎炎型者還常見紅細(xì)胞、腎上皮細(xì)胞。此外尿沉渣還可見含脂之顆粒。

血象檢查有時(shí)可見血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積增加，此常見于初發(fā)或復(fù)發(fā)時(shí)或循環(huán)血容量下降的患者。長期慢性過程的患兒有時(shí)見小細(xì)胞性貧血，此可能由于尿中丟失轉(zhuǎn)鐵蛋白所致。血小板常見增加。

血漿總蛋白含量下降，白蛋白降低尤為明顯，并伴有白蛋白、球蛋白比值倒置。球蛋白中以α2增高明顯，還可有β球蛋白、纖維蛋白原增高，γ球蛋白下降。IgG和IgA一般降低，IgM有時(shí)升高。血沉多增快。

血脂增高，以膽固醇增高顯著，在白蛋白顯著下降者甘油三酯也明顯增高。VLDL和LDL也常增高。電解質(zhì)測定一般正常，有時(shí)可見低鈉血癥，血鈣測定常有減低傾向，腎功能檢查常屬正常范圍，但也可因低血容量而腎小球?yàn)V過下降；或因腎小球足突融合濾過面積減少和（或）對水和小的溶質(zhì)的通透性改變而出現(xiàn)BUN增高，但一般多屬暫時(shí)性。腎小管功能一般正常。

二、【問題】腎病綜合征腎穿刺活檢的適應(yīng)證和意義是什么？

【解答】腎穿刺活檢的適應(yīng)證和意義

腎病綜合征作為一種臨床狀態(tài)，它實(shí)際上包括了病因不同、病理改變各異的多種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病，它們雖都具有前述四大特點(diǎn)，但其臨床過程、藥物治療效應(yīng)及預(yù)后不一，因此腎臟組織形態(tài)檢查近年已成為臨床診斷的一個(gè)重要補(bǔ)充，它對于病情的判斷、治療方案的選擇及預(yù)后判斷上都起了重要作用?，F(xiàn)就有關(guān)腎病時(shí)病理診斷中的幾個(gè)問題簡介如下：

1.小兒腎病綜合征時(shí)腎穿刺檢查的適應(yīng)證 鑒于小兒腎病綜合征中主要為微小病變引起且激素敏感，故通常于診斷后即開始激素治療而不需腎活檢，僅于激素耐藥、多次復(fù)發(fā)、激素依賴時(shí)或病程中有急劇的病情變化而懷疑有間質(zhì)腎炎、新月體形成時(shí)；或出現(xiàn)緩慢的腎功能減退時(shí)始行活檢。此外由全身疾患引起的繼發(fā)性腎病（如狼瘡腎炎、紫癜腎炎），當(dāng)需了解其組織學(xué)分型以確定治療方案時(shí)也應(yīng)行腎活組織檢查。

2.正確和全面評價(jià)病理檢查在腎病診斷中的意義 如上述病理檢查雖對腎病的診斷具有重要的意義，有時(shí)是決定性的意義，但評價(jià)其所獲結(jié)果時(shí)應(yīng)注意其局限性，現(xiàn)舉例如下：

（1）臨床表現(xiàn)和病理所見雖有一定的相關(guān)性，但臨床診斷和病理診斷不能互相取代。如單純型腎病雖多屬M(fèi)CNS，但其他病理類型也可表現(xiàn)為單純型MCNS；另一方面，MCNS雖多為激素敏感，但少數(shù)也可耐藥。

（2）鑒于活檢取材有限，故早期可被漏診。

（3）病理檢查對病因判斷雖有一定參考價(jià)值，但鑒于一種病因可致多種病變，而同一病變又可由多種不同病因引起，故病因常需結(jié)合其他檢查全面分析而定。

（4）病理改變于病程中可有所發(fā)展或轉(zhuǎn)變，故一次活檢僅能反映當(dāng)時(shí)的組織病理改變。

三、【問題】腎病綜合征的治療是什么？

【解答】治療

腎病綜合征的治療從發(fā)病的角度考慮可從三個(gè)方面入手:一是直接針對其原因，這是控制疾病的根本措施，如由免疫復(fù)合物引起者應(yīng)針對其相關(guān)的抗原和機(jī)體產(chǎn)生的抗體，但由于NS發(fā)病機(jī)制并未闡明，故特異的針對病因的治療仍有困難。二是干擾發(fā)病過程中的炎癥和非炎癥介質(zhì)系統(tǒng)如針對補(bǔ)體、血小板活化因子、毒性氧自由基、血栓素等，使用其相應(yīng)的拮抗劑、抑制劑。三是對癥處理。

臨床上目前主要是以腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合治療。

1.腎上腺皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）：是目前小兒原發(fā)腎病綜合征的首選藥，雖大部分患兒敏感，但部分患兒呈勤復(fù)發(fā)、依賴或抵抗。激素治療腎病的確切機(jī)制尚不十分明確，可能通過以下多個(gè)環(huán)節(jié)起作用:一是直接抗炎作用[可能是由于其直接受體效應(yīng)，或通過影響中性白細(xì)胞或（和）單核細(xì)胞及其相應(yīng)的介質(zhì)]。二是免疫調(diào)節(jié)作用，激素對機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫均有抑制作用，但在人體一般需超常規(guī)劑量，才能出現(xiàn)此種效應(yīng)。三是利尿作用，此與其對GFR和腎小管功能的影響有關(guān)。

（1）初治:初治時(shí)的目的應(yīng)有三個(gè)方面，即盡快使腎病緩解，盡量減少其后可能的復(fù)發(fā)，盡量少不良反應(yīng)。為達(dá)上述目的，初治中強(qiáng)調(diào)早治、足量、一定的療程。療程長短與其預(yù)后是否有關(guān)，但療程長則勢必激素顯示之副作用嚴(yán)重。我國通常采用6～9個(gè)月的方案。臨床上初治者給予潑尼松治療，常分兩個(gè)階段:①誘導(dǎo)緩解階段:足量潑尼松1.5～2mg／（kg·d）（按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重）最大劑量60mg／d，分次口服蛋白轉(zhuǎn)陰后鞏固2周，一般足量不少于4周，最長8周。②鞏固維持階段:以原足量兩天量的2/3量，隔日晨頓服4周，如尿蛋白持續(xù)陰性，然后每2～4周減量2.5～5mg維持；至0.5～1mg／kg時(shí)維持3個(gè)月，以后每2周減量2.5～5mg至停藥?？偗煶桃话銥?～9個(gè)月。

（2）復(fù)發(fā)時(shí)的治療:文獻(xiàn)報(bào)道25%復(fù)發(fā)者有自發(fā)緩解傾向（尤當(dāng)伴感染，而后者可被控制時(shí)）。復(fù)發(fā)后應(yīng)不遲于第5天即應(yīng)開始投藥治療（而不應(yīng)待出現(xiàn)水腫）。復(fù)發(fā)病例對激素之效應(yīng)一般同初時(shí)之效應(yīng)。開始給予激素后之療程各家意見不一，有主張緩解后即可改隔日用藥，維持4周即可。對頻繁復(fù)發(fā)或激素依賴者則療程應(yīng)較長，維持0.1～0.5mg／kg隔日用藥，甚至1年，或加用免疫抑制劑。

（3）激素耐藥者的治療:當(dāng)患兒臨床出現(xiàn)耐藥時(shí)應(yīng)首先考慮有無激素用量不足而影響其療效，其次應(yīng)考慮有無其他因素，并給予相應(yīng)處理。

對激素足量8周治療不緩解者應(yīng)盡可能行腎穿刺，依其病理形態(tài)確定下一步治療方案。即使無條件行穿刺檢查者也不宜一味延長足量分次服用激素的時(shí)間而應(yīng)逐步減量改為隔日長期用藥或（和）換用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，部分病例仍可獲最終緩解。

2.免疫抑制劑的治療：適用于激素耐藥、激素依賴以及出現(xiàn)嚴(yán)重激素不良反應(yīng)者。

（1）環(huán)磷酰胺:可延長緩解期、減少復(fù)發(fā)，對頻復(fù)發(fā)者療效優(yōu)于激素依賴者；對激素耐藥者可改善患兒對激素的效應(yīng)。口服劑量每天2.0～2.5mg／kg，療程8～12周，總劑量≤200mg／kg，一年內(nèi)一般不予以第二療程的治療。其近期毒副反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）、肝功能損傷、脫發(fā)、骨髓抑制、出血性膀胱炎和對細(xì)菌和病毒感染的易感性，其遠(yuǎn)期不良反應(yīng)是對性腺的影響，尤其是對男性可致不育癥。近年還常采用靜脈沖擊治療，尚無統(tǒng)一方案。

（2）苯丁酸氮芥:能減少復(fù)發(fā)，多用于頻復(fù)發(fā)和依賴者，用量為每天0.15～0.2mg／kg，療程8～10周，累積量＜12mg／kg，不良反應(yīng)與環(huán)磷酰胺相似，還有報(bào)道發(fā)生白血病和實(shí)體瘤者，此外偶有發(fā)生抽搐者，故有驚厥既往史者慎用。

（3）環(huán)孢素A：一般用藥3～5mg／（kg·d），需經(jīng)常監(jiān)測血藥濃度，以調(diào)整劑量。療程一般6個(gè)月左右。最令人囑目的是腎毒性作用。急性腎毒性作用呈腎前性氮質(zhì)血癥，此為功能性可逆性改變。長期慢性腎毒性則腎有組織結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化、細(xì)胞浸潤、腎小管萎縮。臨床表現(xiàn)為高血壓、高尿酸血癥、鈉潴留、高血鉀、肌酐清除率下降。除腎毒性外還可表現(xiàn)有多毛、齦增生、低血鎂、血堿磷酸酶增高。

（4）嗎替麥考酚酯（霉酚酸酯）:是近年開發(fā)的一種新型免疫抑制劑，初用于器官移植，近年已擴(kuò)展至治療狼瘡腎炎、血管炎等，應(yīng)用于腎病綜合征者已見諸報(bào)道?？诜蘸?，其劑量目前尚無規(guī)范方法，成人0.75～1.5g/d。其不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、感染、白細(xì)胞減少，偶見血尿酸增高、高血鉀、肌痛或嗜睡。

（5）雷公藤多苷:劑量每天1mg／kg，最大量300mg／d，分3次服用，療程一般3～6個(gè)月。不良反應(yīng)有白細(xì)胞減少，胃腸道反應(yīng)，皮膚色素沉著，此外還可能對性腺有一定影響，表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)，男性精子活動及數(shù)量減少。

3.其他藥物治療

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：鑒于此類藥物有助于緩解腎小球內(nèi)高血壓，緩解腎小球高濾過高灌注，減輕蛋白尿。有人報(bào)道用于腎病綜合征的輔助治療，可使蛋白尿有一定程度的減少。用時(shí)應(yīng)注意其毒副反應(yīng):高鉀血癥、白細(xì)胞減少、皮疹、發(fā)熱、間質(zhì)等。

（2）水腫：腎病時(shí)水腫顯著常需使用利尿劑。常用氫氯噻嗪口服，無效者則選用強(qiáng)有力的袢利尿劑如呋塞米（速尿）、利尿時(shí)應(yīng)注意失鉀及血容量改變。頑固水腫、血容量偏低者可應(yīng)用低分子右旋糖酐、多巴胺、酚妥拉明，繼之給予呋塞米治療。

（3）腎病活動伴高凝者應(yīng)給予肝素、抗血小板聚集藥治療。

（4）腎病時(shí)之高脂血癥，屬繼發(fā)之病生理改變，且腎病緩解后高脂血癥即自行恢復(fù)。但近年注意到高脂血癥對心血管及腎之不利影響，也有作者對腎病長期不能緩解而呈持續(xù)高脂血癥者除飲食控制外主張應(yīng)用降脂藥。

4.腎病時(shí)膳食中蛋白攝入量的問題：鑒于腎病時(shí)尿中長期丟失大量白蛋白，又需考慮小兒生長發(fā)育的需要，故膳食中應(yīng)有適量的蛋白補(bǔ)充。但近年注意到過高的食物蛋白攝人于腎病狀態(tài)未緩解時(shí)似無補(bǔ)于血漿白蛋白的升高，而僅是尿中排出更多蛋白，且有可能由于蛋白質(zhì)過度負(fù)荷，而造成腎小球的損傷。有些作者認(rèn)為1.5～2.0g／（kg·d）為宜，此量可維持正氮平衡。所供蛋白質(zhì)應(yīng)以高生物價(jià)的動物蛋白（乳、魚、蛋、禽、牛肉等）為宜。

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