問題索引:
一、【問題】IgA腎病的概述和病因、發(fā)病機制是什么?
二、【問題】IgA腎病的病理是什么?
三、【問題】IgA腎病的臨床表現(xiàn)是什么?
四、【問題】IgA腎病的實驗室檢查是什么?
五、【問題】IgA腎病的診斷和鑒別診斷是什么?
六、【問題】IgA腎病的治療和預(yù)后是什么?
具體解答:
一、【問題】IgA腎病的概述和病因、發(fā)病機制是什么?
【解答】概述和病因、發(fā)病機制
IgA腎病是指腎小球系膜區(qū)有顯著、廣泛的IgA沉著的腎小球疾患,故為一免疫病理診斷。因系膜區(qū)沉著可見于多種全身性疾?。ㄈ绺闻K疾患、過敏性紫癜等)故通常所說的IgA腎病是排除已知上述全身性疾患的一種原因尚不完全清晰的特發(fā)性者而言。
本病是含IgA的免疫復(fù)合物在腎內(nèi)沉積而致病。
在IgA腎病時血漿為多聚IgA1增高,腎小球內(nèi)之IgA也多屬多聚IgA1。這一現(xiàn)象提示有IgA合成增多和(或)其清除下降。本病中活化的輔助T細(xì)胞亞類增多,抑制T細(xì)胞減少,故導(dǎo)致其對B細(xì)胞的調(diào)節(jié)改變、IgA合成增加。同時還有作者指出本病中肝和單核巨噬系統(tǒng)對含IgA的復(fù)合物清除下降,也致成IgA復(fù)合物在腎內(nèi)沉積。此外還有作者認(rèn)為本病時有黏膜(腸道和呼吸道)的通透性增加而使抗原易于通過黏膜屏障進入體內(nèi)。
除上述免疫紊亂在本病中的作用外,近年對IgA本身也進行了多方面的研究,因腎內(nèi)沉積的為IgA為IgA1,故IgA1為人們關(guān)注重點。IgA1結(jié)構(gòu)上之特點(與IgA2或其他Ig相比較)是CH2和CH3部分的絞鏈區(qū)帶有糖基化的位點,其0型糖基化異常,故其末端鏈結(jié)的半乳糖減少,這一改變了的IgA1一方面影響其與肝細(xì)胞上受體的結(jié)合,從而肝對之清除下降,另一方面使之與系膜及其基質(zhì)的結(jié)合加強,并可直接沉積于系膜,而并不依賴于必須有免疫復(fù)合物的形成。IgA1的這種糖基化之異常與B細(xì)胞β-1,3半乳糖基轉(zhuǎn)移酶(β-1,3-GT)之缺陷有關(guān)。還有作者認(rèn)為這種異常的IgA1可作為抗原,通過形成IgG- IgA1和IgA1-IgA1而致病,即本病中改變了的IgA1作為抗原,通過自身免疫機制而致病。
綜上看出,IgA腎病發(fā)病機制尚未完全闡明,可能與多種因素有關(guān)。
二、【問題】IgA腎病的病理是什么?
【解答】病理
IgA在系膜區(qū)的沉著是本病最顯著的免疫病理所見,也是診斷本病必須的具備條件,常同時伴其他Ig沉著。
光鏡下主要是系膜增生改變,隨病情進展還可累及腎小管和間質(zhì)。
電鏡下與光鏡所見相對應(yīng),呈程度不一的系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生,伴有團塊狀電子致密沉積物,部分病例沉積物亦見于基膜、上皮下及內(nèi)皮下。部分有足突融合,基膜變薄或斷裂。
三、【問題】IgA腎病的臨床表現(xiàn)是什么?
【解答】臨床表現(xiàn)
本病多見于兒童和青年。起病前1~2天常有呼吸道或胃腸道感染作為誘因,典型病例為發(fā)作性肉眼血尿,70%患兒以此種形式起病,即感染后1~2天內(nèi)突發(fā)肉眼血尿,一般持續(xù)1~3天血尿消失,但其后可多次發(fā)作,發(fā)作間歇期尿檢可正?;虺掷m(xù)鏡下血尿。一般不伴水腫、高血壓,年長兒可訴腰痛。部分患兒潛隱起病,多在常規(guī)尿檢中因血尿而被發(fā)現(xiàn)。
除上述典型所見外還可有以下表現(xiàn):
1.無癥狀鏡下血尿和蛋白尿。
2.急性腎炎綜合征[血尿伴高血壓和(或)腎功能不全]。
3.腎病綜合征。
4.今偶見急進性腎炎綜合征或慢性腎炎改變者。
四、【問題】IgA腎病的實驗室檢查是什么?
【解答】實驗室檢查
除尿改變外21%~%患者血中IgA增高,部分患者可檢出循環(huán)免疫復(fù)合物,皮膚活檢20%~50%??捎谘鼙谏蠙z出IgA、C3沉積、腎活檢所見前病理所述。
五、【問題】IgA腎病的診斷和鑒別診斷是什么?
【解答】診斷和鑒別診斷
學(xué)齡兒于上呼吸道感染后1~3天或同時發(fā)生肉眼血尿,1~2天后肉眼血尿消失;或反復(fù)發(fā)作肉眼血尿,而不伴水腫、高血壓或其他腎功能異常時,應(yīng)考慮本病的可能性;血中IgA及其復(fù)合物檢測和皮膚活檢可供參考;但確診有賴于腎活檢,于系膜區(qū)見IgA為主、且顯著的免疫沉積。并需除外有明確病因的可致IgA系膜沉積的疾患(即繼發(fā)的IgA腎?。?,其致病因素如下:
1.全身性多系統(tǒng)疾患 過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性肝病等。
2.感染、支原體、弓形體、肝炎病毒、HIV感染等。
六、【問題】IgA腎病的治療和預(yù)后是什么?
【解答】治療和預(yù)后
本病目前尚無特異治療。應(yīng)視臨床表現(xiàn)、病理改變而定。
一般而言,應(yīng)注意預(yù)防及治療感染。清除感染灶。扁桃體切除的效果各家報道不一。
對中等嚴(yán)重者、大量蛋白尿、或是腎病綜合征表現(xiàn)者,現(xiàn)多主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、必要時并用免疫抑制劑(分別有應(yīng)用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等),多數(shù)還主張并用抗血小板黏附劑、抗凝劑。國內(nèi)有應(yīng)用雷公藤多苷治療的報道。
對臨床呈急進性腎炎表現(xiàn)者,則多主張先給予甲潑尼龍沖擊治療。
對應(yīng)用魚油、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的療效,因缺乏嚴(yán)格對照或隨訪時間短而難于評價,對已發(fā)展至終末期腎衰竭治療者需行透析治療,有條件者應(yīng)行腎移植術(shù),雖部分病例移植腎上可再發(fā)IgA沉積,臨床上也有鏡下血尿伴少量蛋白尿,但一般能維持腎功能。
初認(rèn)為本病預(yù)后良好,盡管多次肉眼血尿發(fā)作,但仍可保持良好腎功能。近年隨追蹤時間延長,發(fā)現(xiàn)部分患者可進展、惡化直至腎功能不全。例如Levy等對92例患兒隨訪觀察,結(jié)果7例發(fā)生腎衰竭、9例發(fā)生高血壓。影響預(yù)后的因素有:①年齡:小兒優(yōu)于成人;②臨床表現(xiàn)重度蛋白尿、高血壓患者差;③腎組織學(xué)上增生明顯、有新月體形成者預(yù)后較差;④起病后早期干預(yù)有可能改善預(yù)后。
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