問題索引：

一、【問題】急性腎衰竭的病因、發(fā)病機制是什么？

二、【問題】急性腎衰竭的臨床表現是什么？

三、【問題】急性腎衰竭的實驗室檢查是什么？

四、【問題】急性腎衰竭的診斷和鑒別診斷是什么？

五、【問題】急性腎衰竭的治療和預后是什么？

具體解答：

一、【問題】急性腎衰竭的病因、發(fā)病機制是什么？

【解答】病因、發(fā)病機制

急性腎衰竭是指腎功能于短時內（數小時或數周）顯著減退，致含氮代謝廢物不能排出而蓄積、水電解質酸堿平衡紊亂的一個臨床綜合征。多數患兒有少尿(124小時尿量＜250ml/m2)，甚至無尿，預后嚴重，有較高的病死率。

一般依起始部位分為腎前性、腎性、腎后性三種：

1.腎前性 主要為腎灌注減少腎小球濾過下降所致，兒科最多見于細胞外液丟失（如吐瀉、失血）致有效循環(huán)量不足；或嚴重心力衰竭時心排血量減少時。如此類基礎病因迅速糾正則腎灌注改善而腎功能即恢復正常，但如低灌注持續(xù)存在，則可發(fā)展至腎性。

2.腎性 是腎實質本身損傷而致，最典型的即急性腎小管壞死〔主要由持續(xù)的腎灌注低下或多種內源外源腎毒性物致成），臨床上多見于各種原發(fā)、繼發(fā)腎小球腎炎，腎血管疾病（如栓塞、溶血尿毒綜合征等）、腎間質性腎炎（藥物、感染）間質鈣質沉積、腫瘤細胞浸潤等。

3.腎后性 多種原因致成的尿路梗阻（如后尿道瓣膜、結石、神經性膀胱等）。

二、【問題】急性腎衰竭的臨床表現是什么？

【解答】臨床表現

除能引發(fā)ARF各原發(fā)病的表現外，ARF本身表現為一經典的少尿-多尿-恢復的過程。

1.少尿期 致病因素作用后數小時或數日內出現尿量減少當＜250ml/（m2·d）時稱之少尿，并出現顯著的水、電解質及酸堿平衡的紊亂。如水潴留而體重增、水腫、血壓高、循環(huán)充血直至心力衰竭、肺水腫，電解質改變〔顯著的高血鉀、高血磷、低血鈣、低血鈉）的相應癥狀，代謝性酸中毒，以及因氮質血癥引起的多系統(tǒng)受累癥狀（如食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡、煩躁、意識障礙、驚厥、貧血、出血傾向等）。

2.多尿期 患兒經過少尿期后可突然或緩漸發(fā)生利尿、尿量增多，但其氮質血癥之恢復常較緩，此期可發(fā)生脫水、低鉀血癥等改變。

3.恢復期 此期內尿量、血生化異常逐漸恢復。但腎之濃縮功能常需較長時間才恢復正常。

三、【問題】急性腎衰竭的實驗室檢查是什么？

【解答】實驗室檢查

1.尿液檢查 除尿量減少外，尿比重常固定于1.010，視原發(fā)病因不同可有不同程度的蛋白尿、血尿。

2.血生化 有顯著的氮質血癥、少尿期常有低血鈉、低血鈣、高血鉀、高血磷、代謝性酸中毒。

四、【問題】急性腎衰竭的診斷和鑒別診斷是什么？

【解答】診斷和鑒別診斷

1.有前述致成ARF的病因 臨床出現少尿[＜250ml/（m2·d）]，化驗檢查有顯著的氮質血癥即可作出臨床診斷。國內兒科通常采用以下指標：血肌酐≥176umol/L，BUN≥15mmol/L；或每天增加肌酐≥44～88umol/L，BUN每天增加≥3.57～7.5mmol/L，有條件時測內生肌酐清除率，每分鐘在≤30ml/1.73m2。新生兒期之指標如下：生后48小時無尿或出生后少尿（每小時＜1ml/kg），血清肌酐≥88～142umol/L，BUN≥7.5～11mmol/L，或血肌酐每天增加≥44umol/L，BUN增加3.57mmol/L。

2.注意除外腎后性者 可利用B超檢查有無尿路梗阻。

五、【問題】急性腎衰竭的治療和預后是什么？

【解答】治療和預后

1.原則 治療或改善引發(fā)ARF的原發(fā)病因。改善腎血流灌注，糾正水電解質及酸堿失衡，防治并發(fā)癥。

2.腎前性氮質血癥期 糾正血容量不足或腎血管收縮狀態(tài)以恢復腎灌注。血管活性藥如多巴胺有可能促進腎血管擴張。勿用收縮腎血管藥或腎毒性藥。

急性腎衰早期常給予呋塞米1～5mg/kg以促使排尿。

3.少尿期

（1）控制液體入量:原則為"量出為入"，每天攝入量包括不顯性失水[400ml/（m2·d）]加前一天顯性失水量（如尿量、引流量等此量以葡萄糖液補充。監(jiān)測入量是否合適最方便之法為每天測體重，以每天減輕0.5%～1%為宜，此外還可參考血壓、血鈉濃度。

（2）糾正電解質紊亂及代謝性酸中毒

1）高鉀血癥:限含鉀食物、藥物，不輸注庫存血?？诜x子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉1g/kg加入20%山梨醇口服或灌腸。輸注胰島素及葡萄糖，以葡萄糖0.5g/kg，胰島素0.1U/kg計，約30～120分鐘起作用，緊急情況下可給予5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉3ml/kg靜滴；也可給予10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg于10分鐘內緩慢靜注。藥物不能控制之嚴重高血鉀需行透析治療。

2）低鈉血癥:多屬稀釋性者，但對真性缺鈉或血鈉＜120mmol/L，或出現低鈉癥狀者，給予3%氯化鈉，依1.2ml/kg可提高1mmol/L計，通常先提高，視臨床效果再進一步校治。

3）高磷血癥:既往?？诜捉Y合劑氫氧化鋁凝膠，近年為防止發(fā)生鋁性腦病，而口服碳酸鈣300～400mg/kg。

4）低鈣血癥:經降磷而低血鈣不能糾正，或出現低鈣癥狀者給10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg緩慢靜注。

5）代謝性酸中毒:一般輕度者不用堿性藥，以免鈉、水進一步潴留。重度或伴發(fā)高鉀血癥時需予以糾正。5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴，可提高二氧化碳結合力5mmol/L，使pH值至少達7.2或血漿HCO3-達12mmol/L。

（3）對癥處理（如控制血壓高）防治感染。

（4）維持一定的熱量供給及營養(yǎng)需要:最好熱量每天210～250J/kg低蛋白飲食，但少尿期內因液量之限制常不易達上述目標。一旦透析開始則水、電解質之限制放寬，飲食攝入則較易，此外應注意維生素補充。

（5）透析治療:經內科保守治療不能控制之水、電解質紊亂則需行透析治療。可參考以下指征:①持續(xù)的高鉀血癥（＞6.5mmol/L）②嚴重的水潴留，有發(fā)生肺水腫、腦水腫傾向；③持續(xù)的氮質血癥，BUN≥43mmol/L或每天以10mmol/L速度遞增；④持久、不易糾正的嚴重酸中毒；⑤由毒物引起的ARF，且該類物質可通過透析膜而透出者。

4.多尿期的治療 此期雖已利尿，但腎功能并未恢復，應密切觀察臨床及血生化變化，特別注意有無因利尿而致脫水、低鉀改變，并注意防治感染及營養(yǎng)補充。

5.恢復期 常需數月始恢復，應注意休息、營養(yǎng)及腎功能恢復情況。

兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第43期（word版下載）

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