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兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2015年第14期

兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2015年第14期

問(wèn)題索引:

一、【問(wèn)題】診斷新生兒溶血病的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目都有什么?

二、【問(wèn)題】新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥應(yīng)怎樣處理?

具體解答:

一、【問(wèn)題】診斷新生兒溶血病的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目都有什么?

【解答】

診斷新生兒溶血病應(yīng)測(cè)定母嬰血型并且做血清特異性血型抗體檢查,包括:

(1)患兒改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診Rh溶血病;做抗人球蛋白間接試驗(yàn),測(cè)出患兒體內(nèi)的抗體類(lèi)型,明確患兒系RhD、RhE或其他溶血病。ABO溶血病患兒紅細(xì)胞上抗體結(jié)合較少,故抗人球蛋白試驗(yàn)常為陰性或弱陽(yáng)性,應(yīng)用改良法可提高陽(yáng)性率。

(2)抗體釋放試驗(yàn):患兒致敏紅細(xì)胞加熱后抗體釋放于釋放液中,再加入成人相應(yīng)紅細(xì)胞,其陽(yáng)性率高,亦為診斷溶血病的可靠方法。

(3)患兒血清游離抗體(抗A或抗B IgG)檢查可證實(shí)血清中有抗體存在。

二、【問(wèn)題】新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥應(yīng)怎樣處理?

【解答】

高未結(jié)合膽紅素血癥新生兒,治療重點(diǎn)是降低膽紅素,防止膽紅素腦病。

(一)產(chǎn)前治療

1.血漿置換

對(duì)血Rh抗體效價(jià)明顯增高,但又不宜提前分娩的孕婦,進(jìn)行血漿置換,以換出抗體,減少胎兒溶血。

2.宮內(nèi)輸血

對(duì)胎兒水腫或胎兒Hb<80g/L,而肺尚未成熟者,可直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi),以糾正貧血。

3.酶誘導(dǎo)劑

孕婦于預(yù)產(chǎn)期前1~2周口服苯巴比妥,以誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加,減輕新生兒黃疸。

4.提前分娩

既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦,本次妊娠Rh抗體效價(jià)逐漸升至1:32或1:64以上,用分光光度計(jì)測(cè)定羊水膽紅素增高,且羊水者,提示胎肺已成熟,可考慮提前分娩。

(二)新生兒治療

1.光照療法

4Z,15Z-膽紅素在光和氧的作用下可變成水溶性的異構(gòu)物4Z,15E-膽紅素和光紅素,兩者均不需與葡萄糖醛酸結(jié)合,即可從膽汁、尿液中排出,從而可降低血清膽紅素。波長(zhǎng)為425~475nm的藍(lán)光照射的療效最好;綠光、日光燈或太陽(yáng)光也有效。光亮度以160~320W為宜,雙面光優(yōu)于單面光,燈管與患兒的距離約20~25cm。光照時(shí),嬰兒兩眼應(yīng)用黑色眼罩保護(hù),以免視網(wǎng)膜受損;除會(huì)陰、肛門(mén)部用尿布外,其余均裸露,持續(xù)時(shí)間1~4天。因光療時(shí)非顯性失水增加,核黃素破壞加速,故應(yīng)適量補(bǔ)充;也可能出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、皮疹等副作用。如出現(xiàn)肝臟增大,血清結(jié)合膽紅素增加(>68μmmol/L),皮膚呈青銅色,宜停止光療,青銅癥將自行消退。

2.換血療法

符合下列條件之一者即應(yīng)進(jìn)行:①產(chǎn)前已明確診斷,出生時(shí)臍血總膽紅素>68μmmol/L(4mg/dl),血紅蛋白低于120g/L,伴水腫、肝脾大和心力衰竭者;②生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素上升每小時(shí)>12μmmol/L(0.75mg/L);③總膽紅素已達(dá)到342mmol/L(20mg/dl)者;④不論血清膽紅素水平高低,已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者。小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者,指征應(yīng)放寬。

對(duì)Rh不合溶血癥,應(yīng)選用Rh系統(tǒng)與母親相同、ABO系統(tǒng)與新生兒相同的血液;ABO不合溶血癥則用AB型血漿和0型紅細(xì)胞混合血,或用抗A、抗B效價(jià)不高的0型血,所用血液應(yīng)與母親血清無(wú)凝集反應(yīng)。換血量為150~180ml/kg(約為嬰兒全血量的2倍)。一般選用臍靜脈或其他較大靜脈進(jìn)行換血,最好選用動(dòng)、靜脈同步換血。

3.藥物治療

(1)供給白蛋白,可輸血漿25ml/次,或白蛋白1g/kg,以增加膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié),減少膽紅素腦病的發(fā)生。

(2)糾正酸中毒,應(yīng)用5%碳酸氫鈉3~5ml/kg有利于膽紅素與白蛋白結(jié)合。

(3)肝酶誘導(dǎo)劑,常用苯巴比妥每日5mg/kg,分2次口服,共4~5天,或尼可剎米每日100mg/kg。

4.其他治療

及時(shí)糾正缺氧,防止低血糖、低體溫,禁用磺胺異噁唑和磺胺苯吡唑等藥物。

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