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兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2016年第10期

兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2016年第10期

問(wèn)題索引:

一、【問(wèn)題】發(fā)熱診斷及鑒別診斷有哪些?

二、【問(wèn)題】發(fā)熱處理原則包括哪些?

具體解答:

一、發(fā)熱診斷及鑒別診斷

(―)診斷

1.病史 發(fā)熱高度、熱型、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、發(fā)熱間隔時(shí)間、發(fā)熱有無(wú)規(guī)律。用藥歷史、外傷史、手術(shù)史、結(jié)核及其他傳染病接觸史、動(dòng)物接觸史等。

2.伴發(fā)癥狀 皮疹、肌肉或關(guān)節(jié)腫痛及部位、咳嗽、咯血、胸痛、腹痛及部位、異常包塊、心慌、氣短、呼吸困難、膀胱激惹癥狀(尿頻、尿痛、尿急等)、頭痛、惡心嘔吐、驚厥、進(jìn)行性消瘦等。

3.體征 全身營(yíng)養(yǎng)及意識(shí)狀態(tài)、皮疹(疹型及分布、充血性皮瘆、出血性皮疹)、淋巴結(jié)腫大(部位、大小、堅(jiān)硬度、活動(dòng)情況、有無(wú)壓痛)、關(guān)節(jié)腫脹及部位、眼-耳-鼻-口咽部陽(yáng)性體征(結(jié)膜炎、外耳道癤腫、外耳道溢膿、扁桃體膿栓等)、肺部體征(呼吸音減低、干、濕性啰音、叩診異常等)、心臟體征(心臟大小、心音、心率、節(jié)律、雜音等)、腹部壓痛及部位、腹部異常包塊、腎區(qū)叩擊痛、肝脾大(程度、表面性質(zhì)及堅(jiān)硬度、有無(wú)壓痛)、腦膜刺激征等。

(二)鑒別診斷

1.首先確定是真性發(fā)熱,了解發(fā)熱高度和熱型及發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀等。

2.詢問(wèn)病史(包括起病年齡及起病急緩、傳染病接觸史、預(yù)防接種史、治療用藥及對(duì)治療的反應(yīng)、伴發(fā)癥狀、陽(yáng)性體征和有關(guān)的既往病史等)將有助于病因診斷。

3.實(shí)驗(yàn)室檢査 將有助于確診發(fā)熱病因及原發(fā)病。

(1)常規(guī)檢查(包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血等):

1)白細(xì)胞總數(shù)增高,中性粒細(xì)胞核左移有中毒性顆粒出現(xiàn),多見(jiàn)于嚴(yán)重細(xì)菌感染。嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)升高需考慮寄生蟲病和過(guò)敏性疾患。異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)及單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞增多提示EB病毒感染。貧血及幼稚的和原始的白細(xì)胞提示白血病。

2)尿常規(guī):如尿蛋白陽(yáng)性,提示熱性蛋白尿及某些腎臟疾??;如鏡檢見(jiàn)到成堆膿細(xì)胞及白細(xì)胞管型有助于尿路感染的診斷。

3)大便常規(guī)加潛血:大便鏡檢見(jiàn)到蟲卵可診斷寄生蟲病,若見(jiàn)到膿細(xì)胞及紅細(xì)胞可診斷感染性腹瀉,如細(xì)菌性痢疾或腸炎;大便潛血強(qiáng)陽(yáng)性支持消化道出血的診斷。

(2)OT或PPD試驗(yàn):一般作為住院≥3個(gè)月小兒的常規(guī)檢查,以除外結(jié)核感染。

(3)紅細(xì)胞沉降率(血沉):血沉加速常見(jiàn)于炎癥、風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤等。

(4)尿培養(yǎng)陽(yáng)性,細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105/ml,可確診尿路感染(即泌尿系感染)。

(5)大便培養(yǎng)陽(yáng)性,可確診腸道感染的病原體,如鼠傷寒沙門菌、大腸桿菌等。

(6)咽拭子或痰培養(yǎng)如致病菌陽(yáng)性,可協(xié)助診斷呼吸道的病原體。

(7)血(或骨髓)培養(yǎng)陽(yáng)性,可確診敗血癥的病原體。

(8)血清抗體檢查:肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性見(jiàn)于腸傷寒和副傷寒患兒。抗鏈球菌溶血素“0”(即ASO)滴度升高,有助于風(fēng)濕熱及鏈球菌感染的診斷。支原體抗體陽(yáng)性,則支持支原體感染之診斷。C反應(yīng)蛋白(CRP)陽(yáng)性可見(jiàn)于細(xì)菌感染、惡性腫瘤等。

(9)檢測(cè)血菌體抗原有助于確定細(xì)菌感染的病原體。如血中查出某病毒抗體IgG陽(yáng)性,提示該患兒曾有過(guò)此種病毒感染,而IgM陽(yáng)性則表明目前存在這種病毒感染。如HP-IgG陽(yáng)性,提示該患兒曾有幽門螺桿菌感染。

(10)免疫功能檢查:對(duì)反復(fù)感染的患兒,需考慮是否存在免疫缺陷問(wèn)題(包括原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷),應(yīng)全面檢查并評(píng)估其免疫功能,檢查包括體液免疫(如免疫球蛋白等)、細(xì)胞免疫(如T細(xì)胞亞類、NK細(xì)胞等)、補(bǔ)體系統(tǒng)、中性粒細(xì)胞的黏附、聚集、趨化及吞噬功能等。

(11)影像學(xué)檢查:其中X線檢查對(duì)發(fā)熱待查的診斷有重要的價(jià)值,胸部的X線檢查可明確肺部的感染病灶,如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、胸膜炎等。X線檢查結(jié)合B超、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振(MRI)可診斷胸部、腹腔內(nèi)的病變(特別是對(duì)膈下、腹腔深部膿腫、腹膜后淋巴瘤及膿腫的診斷),明確發(fā)熱的原因。

(12)十二指腸引流:可確診膽道感染和肝膽系統(tǒng)的寄生蟲病。

(13)骨髓細(xì)胞學(xué)檢査:檢查簡(jiǎn)便易行,對(duì)確診白血病、惡性組織細(xì)胞病等均有確診價(jià)值。若骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性,可確診敗血癥。

(14)活組織檢查:如淋巴結(jié)活體組織檢查、皮損及皮下結(jié)節(jié)活體組織檢查均對(duì)診斷有幫助,如免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病的診斷依賴淋巴結(jié)活檢確診。

(15)其他檢查:胸腔穿刺胸水常規(guī)及培養(yǎng)可確診胸膜炎及其病原體;腰椎穿刺腦脊液常規(guī)及培養(yǎng)確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其病原體,也是臨床常用的診斷性檢查。

二、處理原則

(一)對(duì)癥治療 如對(duì)原因不明的高熱患兒,在查找病因的同時(shí)應(yīng)采取降溫措施。

對(duì)長(zhǎng)期高熱患兒,需考慮長(zhǎng)期應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛劑的不良反應(yīng),應(yīng)首先選擇物理降溫。

(二)支持治療 對(duì)持續(xù)發(fā)熱的患兒,因長(zhǎng)期入量及熱卡不足,體力消耗較大,除注意飲食營(yíng)養(yǎng)易消化外,可酌情給予支持治療(如輸血、部分靜脈高營(yíng)養(yǎng)等)。

(三)試驗(yàn)性治療 如對(duì)原因不明的發(fā)熱患兒,高度懷疑某種疾病時(shí),在等待化驗(yàn)結(jié)果期間可同時(shí)給予針對(duì)此種病的特異性治療,觀察療效以驗(yàn)證診斷。

(四)中藥辨證治療 對(duì)部分患兒退熱有效,但多不能確定發(fā)熱病因。

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