兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第13期

問題索引：

一、【問題】咳嗽定義、病因及發(fā)生機制有哪些？

二、【問題】咳嗽診斷與鑒別診斷及處理原則包括哪些？

具體解答：

一、咳嗽定義、病因及發(fā)生機制

定義

咳嗽（cough）是為了排除呼吸道分泌物或異物而發(fā)生的一種身體防御反射動作。一般咳嗽多先有短促的深吸氣；繼而聲門迅速關(guān)閉，同時呼氣，肋間肌、膈肌劇烈收縮，使胸內(nèi)壓力升高；最后聲門突然開啟，肺內(nèi)被壓空氣和分泌液隨之咳出。

病因

1.呼吸道感染 小兒呼吸道血管豐富，氣管、支氣管的內(nèi)徑狹窄，黏膜柔嫩，容易發(fā)生感染，故為小兒咳嗽最多見的原因。如細菌性或（和）病毒性上呼吸道感染（包括急慢性咽炎、咽壁膿腫、喉炎）、支氣管炎、毛細支氣管炎、各種肺炎、支氣管擴張、肺膿腫、肺結(jié)核、肺寄生蟲病、麻疹、百日咳等。此外尚有真菌性感染包括白色念珠菌、新型隱球菌及其他真菌引起的肺部疾病。

2.變態(tài)反應(yīng)性疾病 支氣管哮喘（包括咳嗽變異性哮喘）、呂佛勒綜合征、嗜酸粒細胞性肺部浸潤等。

3.異物及其他 刺激喉、氣管、支氣管異物引起激烈的咳嗽發(fā)作，如奶類、魚肝油、石蠟油等吸入肺內(nèi)引起吸入性肺炎，以及吸入濃煙、塵埃、刺激性氣體，亦可引起咳嗽。

4.壓迫呼吸道疾病 如增殖體肥大、甲狀腺腫、胸腺肥大、肺門及其他淋巴結(jié)腫大、胸膜炎、縱隔炎、縱隔腫瘤和囊腫、全心擴大、心包積液等。

5.胸膜疾病 胸膜炎、膿胸、膿氣胸。

6.循環(huán)系統(tǒng)疾病 充血性心力衰竭、肺水腫、肺栓塞及二尖瓣狹窄引起心房肥大等。

7.神經(jīng)精神因素 習(xí)慣性咳嗽、神經(jīng)性咳嗽，如耳中異物、耳垢或炎癥等刺激，通過迷走神經(jīng)耳支反射可引起咳嗽。

8.先天性畸形 氣管軟化癥、支氣管狹窄、支氣管囊腫、先天性食管閉塞、先天性肺段隔離癥、膈疝。

9.其他 如肺含鐵血黃素沉著癥、肺泡微結(jié)石癥、肺泡蛋白質(zhì)蓄積癥、胰腺囊性纖維變性、白血病或網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的肺部浸潤以及自身免疫性疾病，包括出血性肺腎綜合征、紅斑狼瘡及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

發(fā)生機制

1.傳入呼吸道的刺激 有物理性（寒氣、水分等）、化學(xué)性（煙霧、刺激性氣體等）和機械性（各種粉塵）等。該刺激進入呼吸道咳嗽感受器，經(jīng)傳入神經(jīng)（主要為迷走神經(jīng)）傳至延腦第四腦室下部咳嗽中樞后，通過傳出神經(jīng)（喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)）將沖動傳到呼吸肌、肋間肌、膈肌、聲帶而產(chǎn)生咳嗽。

咳嗽感受器有數(shù)種，不僅存在部位不同，而且根據(jù)刺激的種類，興奮的感受器亦異。即機械刺激時機械感受器多分布于氣管分支部和上呼吸道；化學(xué)刺激時化學(xué)感受器多分布于氣管分支部至末梢支氣管和毛細支氣管；伸張感受器分布于末梢毛細支氣管和肺泡。如小兒易有異物吸入氣管內(nèi)，在異物接近氣管分支處則有激烈的咳嗽發(fā)作，進人支氣管后咳嗽則可暫停。若異物為食物（如花生米、瓜子仁等），則腐壞后有脂肪酸溢出，從而產(chǎn)生化學(xué)性刺激，又發(fā)生激烈咳嗽。故最初的咳嗽發(fā)作是因異物本身機械性刺激，使機械性感受器被刺激而引起咳嗽，以后則由非機械性感受器而變?yōu)榛瘜W(xué)性感受器受到刺激引起第二次咳嗽發(fā)作，說明咳嗽感受器因部位不同其性質(zhì)亦異。

2.支氣管攣縮學(xué)說 由于傳入呼吸道刺激，首先引起支氣管攣縮，興奮咳嗽感受器，然后傳到咳嗽中樞，產(chǎn)生咳嗽。

二、咳嗽診斷與鑒別診斷及處理原則包括哪些

診斷及鑒別診斷

首先詳細詢問咳嗽性質(zhì)，最好能親自聽到患兒的咳嗽聲。然后再進行詳細的體格檢查，特別要注意檢查鼻、咽、喉部及胸部。若伴有呼吸困難，應(yīng)辨明其為吸氣性抑或呼氣性。肺部聽診要注意呼吸音強弱及有無異常呼吸音。此外尚應(yīng)作周圍血象檢查、痰液或胃液檢查、大便檢查、鼻咽拭子或分泌物培養(yǎng)或病毒分離、血清學(xué)檢查，過敏性疾病指標檢查、結(jié)核菌素試驗、X線胸部攝片、支氣管鏡檢查，以及胸部B型超聲檢查等。

1.咳嗽的性質(zhì) 咳嗽無痰或痰量甚微，稱為“干性咳嗽”，常見于上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核初期、胸膜炎、膈下膿腫等；咳嗽伴有痰液時稱為“濕性咳嗽”，常見于支氣管哮喘、肺炎、支氣管擴張、肺膿腫、百日咳、慢性支氣管炎等。急性突然發(fā)生的咳嗽，多由于急性上呼吸道感染、氣管、支氣管異物、肺炎、肺水腫等；慢性咳嗽多見于慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、肺結(jié)核等。發(fā)作性咳嗽時面紅耳赤，偶可伴有嘔吐，常見于百日咳、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、氣管異物或腫瘤壓迫氣管等；周期性咳嗽可見于慢性支氣管炎、支氣管擴張等疾病。有咳嗽動作而無聲音，偶見于癔癥或聲帶麻痹的患兒。

2.咳嗽的時間 晨起多咳，往往多見于支氣管擴張、咳嗽變異性哮喘、慢性支氣管炎。夜間多咳，常見于百日咳、急性.攣性喉炎、咳嗽變異性哮喘等。

3.咳嗽的聲音 咳嗽聲音嘶啞者可見于急性喉炎、喉白喉等；咳嗽伴有喘鳴聲者，常見于支氣管哮喘；咳嗽聲音微弱或無聲者，可見于聲帶麻痹或極度衰弱的患兒；二重性咳嗽可見于支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、氣管異物；咳嗽伴有金屬聲調(diào)可見于縱隔腫瘤或氣管受壓疾病。

處理原則

1.病因治療 咳嗽為多種疾病的常見癥狀，首先應(yīng)治療原發(fā)疾病，如各種感染性疾病應(yīng)針對病原給予有效抗生素、抗病毒、抗真菌、驅(qū)蟲治療。變異性咳嗽應(yīng)給予抗哮喘治療、腫瘤性疾病患者應(yīng)給予化學(xué)治療或放射治療。

2.對癥治療

（1）鎮(zhèn)咳、怯痰劑：輕微咳嗽不需要鎮(zhèn)咳治療，特別在有痰時單獨使用鎮(zhèn)咳劑不利于呼吸道分泌物的排出，有害而無益。持續(xù)性干咳影響患兒睡眠，必要時可給予鎮(zhèn)咳劑，但次數(shù)不宜多。有痰時可使用祛痰劑如復(fù)方甘草合劑、必嗽平、沐舒坦等。

（2）濕化霧化療法：吸入氣體應(yīng)充分濕化，對維持呼吸系統(tǒng)正常生理功能很重要。

（3）心包、胸腔穿刺：心包積液和胸腔積液時穿刺引流可改善壓迫癥狀。

3.外科手術(shù)療法

（1）支氣管鏡異物取出。

（2）先天性畸形手術(shù)矯正畸形。

（3）腫瘤、囊腫摘除。

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