兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第17期

2016-04-06 11:36 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第17期

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】嘔吐的病因有哪些？

二、【問(wèn)題】嘔吐診斷包括哪些？

具體解答：

嘔吐是小兒常見(jiàn)的癥狀之一，嘔吐是由于食管、胃或腸道呈逆蠕動(dòng)，并伴有腹肌強(qiáng)烈痙攣性收縮，迫使食管或胃內(nèi)容物從口、鼻腔涌出。嘔吐可造成很多并發(fā)癥，如窒息或吸入性肺炎；嘔吐頻繁者可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂；長(zhǎng)期嘔吐可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良及維生素缺乏癥等。

一、嘔吐的病因

（一）消化系統(tǒng)疾病

1.刺激性如吞入羊水、喂養(yǎng)不當(dāng)、腸蛔蟲(chóng)癥或中毒等。

2.炎癥性如急性胃腸炎、病毒性肝炎、細(xì)菌性痢疾或急性胰腺炎等。

3.神經(jīng)肌肉性如幽門(mén)痙攣、先天性肥厚性幽門(mén)狹窄、賁門(mén)松弛癥、巨結(jié)腸或腸麻痹等。

4.梗阻性包括先天性畸形，如消化道不同部位的狹窄或閉鎖。后天性病變，如腸套疊、腸旋轉(zhuǎn)不良或蛔蟲(chóng)性腸梗阻等。

（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1.炎癥性如腦膜炎、腦炎或腦膿腫等。

2.非炎癥性如腦水腫、顱內(nèi)出血、腦腫瘤、再發(fā)性嘔吐。

（三）反射性感染性疾病的早期可出現(xiàn)嘔吐，如肺炎、腎盂腎炎或猩紅熱等。代謝障礙：如尿毒癥、代謝性酸中毒、糖尿病昏迷等。

二、診斷

（―）病史應(yīng)全面細(xì)致詢(xún)問(wèn)，新生兒嘔吐還需詢(xún)問(wèn)母親分娩過(guò)程，詢(xún)問(wèn)重點(diǎn)是：

1.發(fā)病年齡

（1）出生后24～48小時(shí)內(nèi)：首先考慮羊水吞入、顱內(nèi)出血、先天性消化道發(fā)育畸形。

（2）嬰兒時(shí)期：應(yīng)考慮喂養(yǎng)不當(dāng)、先天性肥厚性幽門(mén)狹窄、幽門(mén)痙攣、腸套疊、感染和敗血癥中毒狀態(tài)、腦神經(jīng)疾病、食管裂孔疝等。

（3）幼兒時(shí)期：除嬰兒期常見(jiàn)的原因外，還有賁門(mén)痙攣癥、藥物中毒等。

（4）學(xué)齡前及學(xué)齡兒童期：應(yīng)考慮感染性疾病、急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、再發(fā)性嘔吐、腸蛔蟲(chóng)癥、代謝性疾病、各種中毒等。

2.嘔吐的特點(diǎn) 噴射性嘔吐多見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、先天性肥厚性幽門(mén)狹窄、腸梗阻、腸套疊等。持續(xù)性嘔吐多見(jiàn)于消化道炎癥、消化道梗阻等。間歇發(fā)作性嘔吐多見(jiàn)于幽門(mén)痙攣、胃黏膜脫垂癥或顱內(nèi)占位性病變等。

3.嘔吐物的性質(zhì) 吐原奶者，提示病變?cè)谑彻?。嘔吐物有乳凝塊而無(wú)膽汁者，提示病變?cè)谟拈T(mén)或十二指腸上端。嘔吐物含膽汁者，提示病變?cè)谑改c壺腹以下。嘔吐物含糞便者，提示低位腸梗阻。嘔吐物帶血者，提示新生兒出血癥、消化性潰瘍、胃黏膜脫垂癥或食管裂孔成等。

4.伴發(fā)癥狀常有助于引起嘔吐的原發(fā)病的診斷。

（二）體檢包括患兒一般情況，意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)痛苦表情、脫水體征等。前囟膨隆者提示顱內(nèi)壓增高，檢查有無(wú)腦膜刺激征；前囟凹陷者提示脫水或休克。注意心肺體檢有無(wú)陽(yáng)性體征。腹部體檢有以下幾方面：

1.望診胃蠕動(dòng)波由左肋緣向腹中線移動(dòng)，提示幽門(mén)處有梗阻。有腸蠕動(dòng)波提示小腸或結(jié)腸梗阻。腹部有腸型，提示腸梗阻或腸麻痹（Ⅲ度營(yíng)養(yǎng)不良及新生兒者除外出現(xiàn)巨大腸型，提示巨結(jié)腸。

2.觸診腹肌緊張?zhí)崾靖鼓ぱ谆蚋骨粌?nèi)器官的炎癥。腹部包塊，若在右側(cè)腹直肌與右上腹肝下緣之間觸及棗核大小之硬塊，提示先天性肥厚性幽門(mén)狹窄。觸及臘腸樣包塊，提示腸套疊。腹部有壓痛，提示腹膜炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎等。肛門(mén)指診手指不能插入提示肛門(mén)閉鎖；肛門(mén)處緊張、直腸空虛感，提示巨結(jié)腸。

3.叩診腹脹伴反響增強(qiáng)，提示腸梗阻或腸麻痹等。

4.聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)，提示腸梗阻；腸鳴音減弱或消失，提示腸麻痹等。

（三）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查根據(jù)病史及體檢不能明確病因者，應(yīng)做以下檢查：

1.血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)有助于鑒別細(xì)菌性感染和病毒性感染。

2.便常規(guī) 鏡檢有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、膿細(xì)胞者，提示腸道感染。

3.尿化驗(yàn)檢查鏡檢發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、膿細(xì)胞，提示泌尿系統(tǒng)感染；尿糖及尿酮體陽(yáng)性提示糖尿病昏迷；再發(fā)性嘔吐尿酮體亦常陽(yáng)性。

4.腦脊液檢查有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷。

5.血清學(xué)檢查嘔吐嚴(yán)重時(shí)應(yīng)查血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、二氧化碳結(jié)合力及血液pH，以指導(dǎo)治療；必要時(shí)做血糖、肝功能、腎功能等檢查，以協(xié)助診斷。

6.X線檢查

（1）腹部X線片：①新生兒期若多次檢查見(jiàn)固定于一處的液平面，提示有梗阻。②直立位時(shí)在上腹部有一個(gè)大液平面，提示幽門(mén)處梗阻；如見(jiàn)兩個(gè)液平面，一大一小，提示十二指腸梗阻；如見(jiàn)階梯狀液平面提示小腸梗阻。

（2）消化道造影：①懷疑食管氣管瘺、食管狹窄或閉鎖時(shí)，可選擇碘油造影（少用，一般選擇插胃管）。②懷疑先天性消化道畸形，可做鋇餐或鋇灌腸。

7.必要時(shí)做心電圖排除心肌炎；疑為腦部疾病，必要時(shí)可選頭顱MRI、CT等；疑為肝膽疾病，可做腹部B超、同位素掃描、腹部CT等；胃病時(shí)可進(jìn)行胃鏡等檢查。