問題索引：

一、【問題】第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理是什么？

二、【問題】第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理是什么？

三、【問題】分娩鎮(zhèn)痛主要內(nèi)容包括什么？

具體解答：

一、【問題】第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理是什么？

【解答】第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

1．臨床表現(xiàn)  胎膜多已自然破裂。宮口開全后，若仍未破膜，常影響胎頭下降，應(yīng)行人工破膜。于宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱為胎頭撥露，直至胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭也不再縮回，稱為胎頭著冠，然后娩出胎頭。此時會陰極度擴張，產(chǎn)程繼續(xù)進展，胎頭枕骨于恥骨弓下露出，出現(xiàn)仰伸動作，胎兒額、鼻、口、頦部相繼娩出。胎頭娩出后，接著出現(xiàn)胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，隨后前肩和后肩也相繼娩出，胎體很快順利娩出，后羊水隨之涌出。

2．觀察產(chǎn)程進展及處理

(1)密切監(jiān)測胎心：第二產(chǎn)程宮縮頻而強，而密切監(jiān)測胎兒有無急性缺氧，應(yīng)每6～10分鐘聽一次胎心，有條件應(yīng)用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測。若發(fā)現(xiàn)胎心減慢，應(yīng)立即行陰道檢查，盡|快結(jié)束分娩。

(2)指導產(chǎn)婦屏氣：正確運用腹壓是縮短第二產(chǎn)程的關(guān)鍵。宮縮時深吸氣屏住，增加腹壓；宮縮間期呼氣并使全身肌肉放松。

(3)接產(chǎn)準備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，做好接產(chǎn)準備工作。

(4)接產(chǎn)

1)會陰撕裂的誘因：會陰炎癥水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過速等，均容易造成會陰撕裂。

2)接產(chǎn)要領(lǐng)：保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線(枕下前囟徑)在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口，是預(yù)防會陰撕裂的關(guān)鍵，還必須正確娩出胎肩，胎肩娩出時也要注意保護好會陰。

3)接產(chǎn)步驟：接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)。當胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，應(yīng)開始保護會陰。方法是：在會陰部鋪蓋消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床，右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰部。每當宮縮時應(yīng)向上向內(nèi)方托壓，左手同時應(yīng)下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈和使胎頭緩慢下降。宮縮間歇時，保護會陰的右手稍放松，以免壓迫過久過緊引起會陰水腫。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手應(yīng)按分娩機制協(xié)助胎頭仰伸。此時若宮縮強，應(yīng)囑產(chǎn)婦哈氣消除腹壓，并囑產(chǎn)婦在宮縮時稍向下屏氣。使胎頭緩慢娩出，以免過強的產(chǎn)力造成會陰撕裂。若胎頭娩出發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸一周且放松時，可用手將臍帶順胎肩推上或從胎頭退下，若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及2周以上，應(yīng)快速松解臍帶，立即用兩把血管鉗夾住一段臍帶從中間剪斷，注意不要傷及胎兒頸部。

胎頭娩出后，右手仍應(yīng)注意保護會陰，不要急于娩出胎肩，而應(yīng)先以左手自鼻根向下頜擠壓，擠出口鼻內(nèi)的黏液和羊水，然后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。接產(chǎn)者左手向下輕壓胎兒頸部，協(xié)助前肩從恥骨弓下先娩出，再托胎頸向上使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，保護會陰的右手方可放松，然后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出。

4)會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。

5)會陰切開術(shù)：包括會陰后-側(cè)切開術(shù)及會陰正中切開術(shù)。

二、【問題】第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理是什么？

【解答】第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

1．胎盤剝離征象

(1)子宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段被擴張，子宮體呈狹長形被推向上，子宮底升高達臍上。

(2)剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長。

(3)陰道少量流血。

(4)用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

2．胎盤剝離及排出方式  有兩種：胎兒面娩出式(多見)和母體面娩出式(少見)。3．新生兒處理

(1)清理呼吸道：新生兒大聲啼哭，表示呼吸道已通暢。

(2)處理臍帶。

(3)Apgar評分及其意義：根據(jù)新生兒出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征對新生兒進行評分，每項0～2分，滿分為10分，8～10分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息，又稱青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)；3分以下為重度窒息，又稱蒼白窒息，缺氧嚴重需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧。應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續(xù)兩次評分均為≥8分。1分鐘評分反映在宮內(nèi)的情況，而5分鐘及以后評分則反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切(表6-1)。新生兒Apgar評分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標。臨床惡化順序為：皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復(fù)蘇有效順序為：心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好。

(4)處理新生兒：擦凈新生兒足底胎脂，打新生兒足印及產(chǎn)婦拇指印于新生兒病歷上。對新生兒做詳細體格檢查，系以標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名和床號的手腕帶和包被。

4．協(xié)助胎盤娩出  接產(chǎn)者不應(yīng)在胎盤尚未完全剝離時用力按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。當確認胎盤已完全剝離時，協(xié)助娩出胎盤。當胎盤娩出至陰道口時，接產(chǎn)者用雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉(zhuǎn)并夾住斷裂上端的胎膜，再繼續(xù)向原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出。胎盤胎膜排出后，按摩子宮刺激其收縮以減少出血，同時注意觀察并測量出血量。

5．檢查胎盤、胎膜將胎盤輔平，先檢查胎盤母體面的胎盤小葉有無缺損。疑有缺損用Küstner牛乳測試法檢測。檢查是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，能及時發(fā)現(xiàn)副胎盤。還應(yīng)檢查胎盤、胎膜有無其他異常，及時發(fā)現(xiàn)副胎盤。若有副胎盤、部分胎盤殘留或大部分胎膜殘留時，應(yīng)在無菌操作下徒手從宮腔取出殘留組織。若手取胎盤困難，用大號刮匙清官。若確認僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出。

6．檢查軟產(chǎn)道  仔細檢查會陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及宮頸有無裂傷。若有裂傷，應(yīng)立即縫合。

7．預(yù)防產(chǎn)后出血 正常分娩出血量多數(shù)不足300ml。遇既往有產(chǎn)后出血史或易發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦，可在胎頭或胎肩娩出時，縮宮素10U加于25%葡萄糖液20ml內(nèi)靜注，能加強宮縮，減少出血。若胎兒已娩出30分鐘，輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑后仍不能使胎盤排出時，再行手取胎盤術(shù)。若胎盤娩出后出血多時，可經(jīng)下腹部直接注入宮體肌壁內(nèi)或肌注麥角新堿0.2～0.4mg，并將縮宮素20U加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。

8．觀察產(chǎn)后一般情況  應(yīng)在分娩室觀察產(chǎn)婦2小時，測量血壓、脈搏。注意子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會陰陰道有無血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。產(chǎn)后2小時后，將產(chǎn)婦和新生兒送回病房。

三、【問題】分娩鎮(zhèn)痛主要內(nèi)容包括什么？

《婦產(chǎn)科主治醫(yī)師》答疑周刊（2020年第17期） 

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