問題索引：

一、【問題】死胎的病因有哪些？

二、【問題】肩難產應如何處理？

三、【問題】產褥感染的病因有哪些？

具體解答：

一、【問題】死胎的病因有哪些？

二、【問題】肩難產應如何處理？

【解答】肩難產的處理

縮短胎頭-胎體娩出間隔，是新生兒能否存活的關鍵。應做好新生兒復蘇搶救準備。

1.請求援助和會陰切開 一旦診斷肩難產，立即召集有經驗的產科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、助產士和兒科醫(yī)師到場援助。同時進行會陰切開或加大切口，以增加陰道內操作空間。

2.屈大腿法（McRoberts法） 讓產婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，減小骨盆傾斜度，使腰骶部前凹變直，骶骨位置相對后移，骶尾關節(jié)稍增寬，使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，同時助產者適當用力向下牽引胎頭而娩出前肩。

3.恥骨上加壓法 助產者在產婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向后下加壓，使雙肩徑縮小，同時助產者輕柔牽拉胎頭，兩者相互配合持續(xù)加壓與牽引，切忌使用暴力。

經過該操作方法，超過50%的肩難產得到解決。

4.旋肩法（Woods法） 助產者以食、中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的背面，將后肩向側上旋轉，助產者協(xié)助將胎頭同方向旋轉，當后肩逐漸旋轉至前肩位置時娩出。操作時胎背在母體右側用左手，胎背在母體左側用右手。

經過該操作方法，超過95%的肩難產在4分鐘內得到解決。

5.牽后臂娩后肩法 助產者的手沿骶骨伸入陰道，握住胎兒后上肢，使其肘關節(jié)屈曲于胸前，以洗臉的方式娩出后臂，從而協(xié)助后肩娩出。切忌抓胎兒的上臂，以免肱骨骨折。

6.四肢著地法 產婦翻轉至雙手和雙膝著地，重力作用或這種方法產生的骨盆徑線的改變可能會解除胎肩嵌塞狀態(tài)。在使用以上操作方法時，也可考慮使用此體位。

當以上方法均無效時，還可以采取一些較為極端的方法，包括胎頭復位法（Zavanelli法）、恥骨聯(lián)合切開、斷鎖骨法，預后可能不良，需嚴格掌握適應證謹慎使用。

三、【問題】產褥感染的病因有哪些？

【解答】產褥感染的病因

1.誘因正常女性陰道對外界致病因子侵入有一定防御能力。其對入侵病原體的反應與病原體的種類、數(shù)量、毒力和機體的免疫力有關。陰道有自凈作用，羊水中含有抗菌物質。妊娠和正常分娩通常不會給產婦增加感染的機會。只有在機體免疫力與病原體毒力及數(shù)量之間平衡失調時，才會導致感染的發(fā)生。產婦體質虛弱、營養(yǎng)不良、孕期貧血、孕期衛(wèi)生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、產科手術、產程延長、產前產后出血過多、多次宮頸檢查等，均可成為產褥感染的誘因。

2.病原體種類正常女性陰道內寄生大量微生物，包括需氧菌、厭氧菌、真菌、衣原體和支原體，可分為致病微生物和非致病微生物。有些非致病微生物在一定條件下可以致病稱為條件病原體，但即使致病微生物也需要達到一定數(shù)量或機體免疫力下降時才會致病。

（1）需氧菌：①鏈球菌：以β-溶血性鏈球菌致病性最強，能產生致熱外毒素與溶組織酶，使病變迅速擴散導致嚴重感染。需氧鏈球菌可以寄生在陰道中，也可通過醫(yī)務人員或產婦其他部位感染而進入生殖道。其臨床特點為發(fā)熱早，寒戰(zhàn)，體溫＞38℃，心率快，腹脹，子宮復舊不良，子宮或附件區(qū)觸痛，甚至并發(fā)膿毒血癥。②桿菌：以大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬多見。這些菌常寄生于陰道、會陰、尿道口周圍，能產生內毒素，是菌血癥和感染性休克最常見的病原菌，在不同環(huán)境對抗生素敏感性有很大差異。③葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。前者多為外源性感染，容易引起傷口嚴重感染，因能產生青霉素酶，易對青霉素耐藥。后者存在于陰道菌群中，引起的感染較輕。

（2）厭氧菌：①革蘭陽性球菌：消化鏈球菌和消化球菌存在于正常陰道中。當產道損傷、胎盤殘留、局部組織壞死缺氧時，細菌迅速繁殖，若與大腸埃希菌混合感染，會有異常惡臭氣味。②桿菌屬：常見的厭氧性桿菌為脆弱類桿菌。這類桿菌多與需氧菌和厭氧性球菌混合感染，形成局部膿腫，產生大量膿液，有惡臭味。感染還可引起化膿性血栓性靜脈炎，形成感染血栓，脫落后隨血液循環(huán)到達全身各器官形成膿腫。③芽胞梭菌：主要是產氣莢膜梭菌，產生外毒素，毒素可溶解蛋白質而能產氣及溶血。產氣莢膜梭菌引起感染，輕者為子宮內膜炎、腹膜炎、膿毒血癥，重者引起溶血、黃疸、血紅蛋白尿、急性腎衰竭、循環(huán)衰竭、氣性壞疽，甚至死亡。

（3）支原體與衣原體：解脲支原體及人型支原體均可在女性生殖道內寄生，引起生殖道感染，其感染多無明顯癥狀，臨床表現(xiàn)輕微。

此外，沙眼衣原體、淋病奈瑟菌均可導致產褥感染。

醫(yī)學教育網(wǎng)《婦產科主治醫(yī)師》答疑周刊（2020年第38期）

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