呼 吸

　　考綱要求

　　1.肺通氣：肺通氣的動力和阻力。肺容量，肺通氣量和肺泡通氣量。

　　2.呼吸氣體的交換：氣體交換的原理。氣體在肺的交換。通氣血流的比值及其意義。氣體在組織的交換。

　　3.氣體在血液中的運(yùn)輸：物理溶解，化學(xué)結(jié)合及其關(guān)系，氧的運(yùn)輸及氧解離曲線，二氧化碳的運(yùn)輸。

　　4.呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)：呼吸中樞及呼吸節(jié)律的形成。呼吸的反射性調(diào)節(jié)。外周及中樞化學(xué)感受器，二氧化碳對中樞的調(diào)節(jié)。運(yùn)動時呼吸的變化及其調(diào)節(jié)。

　　考綱精要

　　一、呼吸過程

　　呼吸全過程包括三個相互聯(lián)系的環(huán)節(jié)：（1）外呼吸，包括肺通氣和肺換氣；（2）氣體在血液中的運(yùn)輸；（3）內(nèi)呼吸。

　　掌握要點(diǎn)：（1）外呼吸是大氣與肺進(jìn)行氣體交換以及肺泡與肺毛細(xì)血管血液進(jìn)行氣體交換的全過程。呼吸性細(xì)支氣管以上的管腔不進(jìn)行氣體交換，僅是氣體進(jìn)出肺的通道，稱為傳送帶。對肺泡的氣體交換來說，傳送帶構(gòu)成解剖無效腔。而呼吸性細(xì)支氣管及以下結(jié)構(gòu)則可進(jìn)行氣體交換，稱為呼吸帶，是氣體交換的結(jié)構(gòu)。呼吸帶內(nèi)不能進(jìn)行氣體交換的部分則成為肺泡無效腔。正常肺組織內(nèi)肺泡無效腔為零，在病理情況下，可出現(xiàn)較大的肺泡無效腔，它和解剖無效腔一起構(gòu)成生理無效腔，所以，生理無效腔隨肺泡無效腔增大而增大。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)hongpingguo3.cn

　?。?）內(nèi)呼吸指的是血液與組織細(xì)胞間的氣體交換，而細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)氧化過程也可以認(rèn)為是內(nèi)呼吸的一部分。

　　二、肺通氣：氣體經(jīng)呼吸道出入肺的過程

　　1.肺通氣的直接動力——肺泡氣與大氣之間的壓力差（指混合氣體壓力差，而不是某種氣體的分壓差）。

　　肺通氣的原始動力——呼吸運(yùn)動。

　　平靜呼吸（安靜狀態(tài)下的呼吸）時吸氣是主動的，呼氣是被動的，即吸氣動作是由吸氣肌收縮引起，而呼氣動作則主要是吸氣肌舒張引起，而不是呼氣肌收縮。用力呼吸時，吸氣和呼氣都是主動的。

　　吸氣肌主要有膈肌和肋間外肌，呼氣肌主要是肋間內(nèi)肌。吸氣肌收縮可使胸廓容積增大，肺內(nèi)氣壓降低，引起吸氣過程。主要由膈肌完成的呼吸運(yùn)動稱腹式呼吸，主要由肋間外肌完成的呼吸運(yùn)動稱為胸式呼吸。正常生理狀況下，呼吸運(yùn)動是胸式和腹式的混合型式。

　　2.肺通氣阻力：包括彈性阻力和非彈性阻力，平靜呼吸時彈性阻力是主要因素。

　?。?）彈性阻力指胸郭和肺的彈性回縮力（主要來自肺），其大小常用順應(yīng)性表示，順應(yīng)性=1/彈性阻力。肺的順應(yīng)性可用單位壓力的變化引起多少容積的改變來表示，它與彈性阻力、表面張力成反變關(guān)系，順應(yīng)性越小表示肺越不易擴(kuò)張。在肺充血、肺纖維化時順應(yīng)性降低。

　　肺泡的回縮力來自肺組織的彈力纖維和肺泡的液一氣界面形成的表面張力。

　?。?）非彈性阻力包括氣道阻力、慣性阻力和組織的粘滯阻力，其中氣道阻力主要受氣道管經(jīng)大小的影響。使氣道平滑肌舒張的因素有：跨壁壓增大、肺實(shí)質(zhì)的牽引、交感神經(jīng)興奮、PGE2、兒茶酚胺類等。

　　使氣道平滑肌收縮的因素有：副交感神經(jīng)興奮、組織胺、PGF2→5-HT、過敏原等。

　　平靜呼吸時氣道阻力主要發(fā)生在直徑2mm細(xì)支氣管以上的部位。

　　三、胸內(nèi)壓：即胸膜腔內(nèi)的壓力

　　1.胸膜腔是由胸膜壁層與胸膜臟層所圍成的密閉的潛在的腔隙，其間僅有少量起潤滑作用的漿液，無氣體存在。

　　2.胸內(nèi)壓大?。赫Ｇ闆r下，胸內(nèi)壓力總是低于大氣壓，故稱為胸內(nèi)負(fù)壓。胸內(nèi)壓=大氣壓（肺內(nèi)壓）-肺回縮力，在吸氣末和呼氣末，肺內(nèi)壓等于大氣壓，這時胸內(nèi)壓=-肺回縮力，故胸內(nèi)負(fù)壓是肺的回縮力造成的。

　　3.胸內(nèi)負(fù)壓形成原因：由于嬰兒出生后胸廓比肺的生長快，而胸腔的壁層和臟層又粘在一起，故肺處于被動擴(kuò)張狀態(tài)，產(chǎn)生一定的回縮力。吸氣末回縮力大，胸內(nèi)負(fù)壓絕對值大，呼氣時，胸內(nèi)負(fù)壓絕對值變小。

　　4.胸內(nèi)負(fù)壓的意義：

　?。?）保持肺的擴(kuò)張狀態(tài)。

　?。?）促進(jìn)血液和淋巴液的回流（導(dǎo)致胸腔內(nèi)靜脈和胸導(dǎo)管擴(kuò)張）。

　　四、肺換氣

　　即肺泡與肺毛細(xì)血管血液之間的氣體交換。

　　1.結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：呼吸膜（肺泡膜），包括六層結(jié)構(gòu)：（1）單分子的表面活性物質(zhì)層和肺泡液體層；（2）肺泡上皮層；（3）上皮基底膜層；（4）組織間隙層；（5）毛細(xì)血管基底膜層；（6）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)hongpingguo3.cn

　　記憶方法：

　　呼吸膜是氣體由肺泡到血液或由血液到肺泡所經(jīng)過的結(jié)構(gòu)，所以呼吸膜必須包括肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮兩層，而上皮和內(nèi)層組織都帶有自己的基底膜，兩層基底膜之間應(yīng)有空隙，這樣呼吸膜就包括五層結(jié)構(gòu)，加上肺泡表面的液體層，共有六層。其中肺泡表面的液體層與肺泡氣體形成液一氣交界構(gòu)成表面張力，是彈性阻力的主要成份，而液體層表面的肺泡表面活性物質(zhì)能降低表面張力。

　　2.肺換氣的動力：氣體的分壓差。

　　分壓是指在混合氣體中某一種氣體所占的壓力。

　　3.肺換氣的原理：

　　肺換氣與組織換氣的原理完全相同。在肺部，氧氣從分壓高的肺泡通過呼吸膜擴(kuò)散到血液，而二氧化碳則從分壓高的肺毛細(xì)血管血液中擴(kuò)散到分壓低的肺泡中。

　　4.影響肺換氣的因素：

　?。?）呼吸膜的面積和厚度影響肺換氣。在肺組織纖維化時，呼吸膜面積減小，厚度增加，將出現(xiàn)肺換氣效率降低。凡影響到呼吸膜的病變均將影響肺換氣，而呼吸道的病變首先影響的是肺通氣，僅當(dāng)肺通氣改變造成肺泡氣體分壓變化時才影響到肺換氣。

　?。?）氣體分子的分子量，溶解度以及分壓差也影響肺換氣。

　　O2的分子量小于CO₂，肺泡與血液間O₂分壓差大于CO₂分壓差，僅從這兩方面看，O₂的擴(kuò)散速度比CO₂快，但由于CO₂在血漿中的溶解度遠(yuǎn)大于O₂（24倍），故綜合結(jié)果是CO2比O2擴(kuò)散速度快，所以當(dāng)肺換氣功能不良時，缺O(jiān)₂比CO₂潴留明顯。

　?。?）通氣/血流比值是影響肺換氣的另一重要因素。

　　通氣/血流比值（V/Q）是指每分鐘肺泡通氣量與每分肺血流量的比值，正常值為0.84左右。V/Q>0.84表示肺通氣過度或肺血流量減少，這意味著部分肺泡無法進(jìn)行氣體交換，相當(dāng)于肺泡無效腔增大。

　　V/Q<0.84表示肺通氣不足或血流過剩或兩者同時存在，這意味著有部分靜脈血流過無氣體的肺泡后再回流入靜脈（動脈血），也就是發(fā)生了功能性動—靜脈短路。

　　通氣/血流比值的記憶方法：

　　將通氣/血流比值看作一個“標(biāo)準(zhǔn)”的分?jǐn)?shù)，寫在前面的是分子，寫在后面的是分母，故通氣/血流比值（V/Q）表示每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。

　　五、肺泡表面活性物質(zhì)

　　是由肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌的一種脂蛋白，主要成分是二棕?cái)R酰卵磷脂，分布于肺泡液體分子層的表面，即在液一氣界面之間。

　　肺泡表面活性物質(zhì)的生理意義：（1）降低肺泡表面張力；（2）增加肺的順應(yīng)性；（3）維持大小肺泡容積的相對穩(wěn)定；（4）防止肺不張；（5）防止肺水腫。

　　肺泡表面活性物質(zhì)缺乏將出現(xiàn)：肺泡的表面張力增加，大肺泡破裂小肺泡萎縮，初生兒呼吸窘迫綜合征等病變。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)hongpingguo3.cn

　　六、肺容量與肺通氣量

　　1.潮氣量：平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣量。

　　2.余氣量：在盡量呼氣后，肺內(nèi)仍保留的氣量。

　　3.功能余量=余氣量+補(bǔ)呼氣量。

　　4.肺總?cè)萘?潮氣量+補(bǔ)吸氣量+補(bǔ)呼氣量+余氣量。

　　5.肺活量：最大吸氣后，從肺內(nèi)所能呼出的最大氣量。

　　6.時間肺活量：是評價肺通氣功能的較好指標(biāo)，正常人頭3秒分別為83%、96%、99%的肺活量。時間肺活量比肺活量更能反映肺通氣狀況，時間肺活量反映的為肺通氣的動態(tài)功能，測定時要求以最快的速度呼出氣體。

　　7.每分肺通氣量=潮氣量×呼吸頻率。

　　8.每分鐘肺泡通氣量=（潮氣量-無效腔氣量）×呼吸頻率。

　　潮氣量和呼吸頻率的變化，對肺通氣和肺泡通氣有不同的影響。如潮氣量減少1/2，呼吸頻率增加1倍，此時肺通氣不變，而解剖無效腔占的比例比正常潮氣量時大，所以肺泡通氣量減少。從氣體交換的效果看，深慢呼吸比淺快呼吸有利于氣體交換。

　　評價肺通氣功能的常用指標(biāo)有肺活量、時間肺活量、肺泡通氣旱等，從氣體交換的意義來說，最好的指標(biāo)是肺泡通氣量。因?yàn)榉瓮獾纳硪饬x在于攝入氧氣和排出體內(nèi)的二氧化碳，進(jìn)入肺內(nèi)的氣體中只有肺泡氣能與機(jī)體進(jìn)行氣體交換，因此肺通氣效果的好壞主要取決于肺泡通氣量的大小以及肺泡通氣量是否與肺血流相適應(yīng)，其它評價肺通氣的指標(biāo)都不能直接反映肺通氣的效果。

　　七、呼吸中樞及呼吸節(jié)律的形式

　　1.是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動的神經(jīng)細(xì)胞群，分布在大腦皮層、間腦、腦橋、延髓、脊髓等部位。

　　呼吸運(yùn)動的基本調(diào)節(jié)中樞在腦橋和延髓呼吸中樞。

　　基本呼吸節(jié)律產(chǎn)生于延髓，延髓是自主呼吸的最基本中樞。

　　2.呼吸中樞的結(jié)構(gòu)和功能特性：

　　呼吸節(jié)律的發(fā)生依賴腦干兩側(cè)多個不同部位的多組神經(jīng)元活動的組合，這些部位包括延髓呼吸中樞和呼吸調(diào)整中樞等。

　　（1）延髓呼吸中樞包括背側(cè)呼吸組和腹側(cè)呼吸組。背側(cè)呼吸組實(shí)際上是孤束核的腹外側(cè)核，大多數(shù)為吸氣相關(guān)神經(jīng)元，軸突交叉至對側(cè)終止至脊髓頸、胸段的膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)元。腹側(cè)呼吸組包括疑核、后疑核、包氏復(fù)合體等神經(jīng)核團(tuán)，其中既含有吸氣相關(guān)神經(jīng)元又含有呼氣相關(guān)神經(jīng)元。

　?。?）呼吸調(diào)整中樞包括腦橋前端的2對神經(jīng)核團(tuán)，即臂旁內(nèi)側(cè)核和相鄰的Kolliker-Fuse復(fù)合體。其作用可能是傳遞沖動給吸氣切斷機(jī)制，使吸氣及時終止，向呼氣轉(zhuǎn)化。此作用與刺激迷走神經(jīng)引起的吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化相似，如果同時切除呼吸調(diào)整中樞、迷走神經(jīng)傳入纖維，動物將出現(xiàn)長吸氣呼吸。

　　3.呼吸節(jié)律形成的假說——吸氣切斷機(jī)制：

　　引起吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化的信息來自三個方面：①吸氣神經(jīng)元；②呼吸調(diào)整中樞的纖維投射；③肺牽張感受器興奮經(jīng)傳入神經(jīng)將信息傳至吸氣切斷機(jī)制。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)hongpingguo3.cn

　　八、呼吸的反射性調(diào)節(jié)

　　1.肺牽張反射（黑—伯反射）：感受器位于氣管和支氣管平滑肌內(nèi)，是牽張感受器，傳入纖維是通過迷走神經(jīng)粗纖維進(jìn)入延髓。

　　肺牽張反射包括肺擴(kuò)張時抑制吸氣的肺擴(kuò)張反射和肺縮小時引起吸氣的肺縮小反射。平靜呼吸時，這兩種反射都不參與人的呼吸調(diào)節(jié)，僅在病理情況下發(fā)揮作用。

　　2.肺毛細(xì)血管旁（J）感受器引起的呼吸反射：

　　J感受器是位于肺胞壁毛細(xì)血管的組織間隙內(nèi)，它接受組織間隙膨脹作用的刺激，反射地引起呼吸變淺變快。

　　九、化學(xué)因素對呼吸的調(diào)節(jié)

　　1.調(diào)節(jié)呼吸的化學(xué)因素：動脈血或腦脊液中的O₂、CO₂、H+。

　　2.中樞化學(xué)感受器與外周化學(xué)感受器的異同點(diǎn)：

　　位置 感受細(xì)胞 感受刺激

　　中樞感受器 延髓腹外側(cè)淺表部位 神經(jīng)細(xì)胞 [H+]↑（pH↓）p（CO₂）↑

　　外周感受器 頸動脈體和主動脈體 Ⅰ型細(xì)胞 pH↓、p（CO₂）↑、p（O₂）↓ 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)hongpingguo3.cn

　　3.CO₂對呼吸的調(diào)節(jié)：CO₂對呼吸有很強(qiáng)的刺激作用，一定水平的p（CO₂）對維持呼吸中樞的興奮性是必要的。CO₂通過刺激中樞和外周化學(xué)感受器，使呼吸加深加快，其中刺激中樞化學(xué)感受器是主要途徑。

　　CO₂是調(diào)節(jié)呼吸的最重要的生理性體液因子，因?yàn)椋貉蠧O₂變化既可直接作用于外周感受器，又可以增高脊液中H+濃度作用于中樞感受器；而血中H+主要作用于外周感受器，H+通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液比較緩慢；O₂含量變化不能刺激中樞化學(xué)感受器，同時低O₂對中樞則是抑制作用。

　　4.[H+]對呼吸的調(diào)節(jié)：血液中[H+]升高通過刺激中樞和外周化學(xué)感受器，使呼吸加強(qiáng)。H+主要作用于外周感受器，H+通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液比較緩慢，而中樞感受器的有效刺激是腦脊液中的H+。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)hongpingguo3.cn

　　5.低O2對呼吸的調(diào)節(jié)：O2含量變化不能刺激中樞化學(xué)感受器，p（O₂）降低興奮外周化學(xué)感受器，對中樞則是抑制作用。

　　6.中樞化學(xué)感受器的直接生理刺激是[H+]變化而不是O2、CO2的變化。

　　記憶方法：

　　（1）調(diào)節(jié)呼吸的體液因子有O₂、CO₂、H+，其中O₂、CO₂是脂溶性小分子物質(zhì)，可以自由地通過細(xì)胞膜，在細(xì)胞內(nèi)外達(dá)到同一濃度，因此“正常”細(xì)胞不能感受O₂、CO₂的變化。中樞化感的細(xì)胞是神經(jīng)細(xì)胞，屬于“正常”細(xì)胞，故不能感受濃O₂、CO2度的變化，而外周化感的感受細(xì)胞是Ⅰ型細(xì)胞，是“特殊”功能的細(xì)胞，故能受到O₂、CO₂濃度變化的刺激。

　?。?）H+不能自由通過細(xì)胞膜，故細(xì)胞外液中的H+濃度增加，對中樞化感的“正常”細(xì)胞和外周化感的“特殊”細(xì)胞都是有效的刺激。

　　（3）p（CO₂）↑時，在碳酸酐酶的作用下使H+增多，故p（CO₂）↑能間接興奮中樞化學(xué)感受器。

　?。?）由于中樞化感是“正常”感受細(xì)胞，而外周化感為“特殊”細(xì)胞，故H+增多，pCO₂增高，主要通過中樞化感調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動。

　　（5）由于外周化感為“特殊”感受細(xì)胞，因此它的適應(yīng)性較中樞慢，當(dāng)持續(xù)p（CO₂）增高對中樞化感的刺激作用出現(xiàn)適應(yīng)現(xiàn)象時，不能吸入純氧，因?yàn)樾枰欢ǖ牡蚿（O₂）對外周化感的刺激作用，以興奮呼吸。 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)hongpingguo3.cn

　　十、氣體在血液中的運(yùn)輸

　　1.氧氣的運(yùn)輸：包括物理溶解和化學(xué)結(jié)合。

　?。?）物理溶解量取決于該氣體的溶解度和分壓大小。

　?。?）化學(xué)結(jié)合的形式是氧合血紅蛋白，這是氧運(yùn)輸?shù)闹饕问剑?8.5%，正常人每100ml動脈血中Hb結(jié)合的O₂約為19.5ml。

　?。?）Hb是運(yùn)輸O2的主要工具，Hb與O₂結(jié)合特點(diǎn)如下：

　　①可逆性結(jié)合；②Hb中的Fe2+仍然是亞鐵狀態(tài)；③是氧合而不是氧化；④結(jié)合與解離都不需酶催化，取決于血中p（O2）的高低；⑤結(jié)合或解離曲線S型，與Hb的變構(gòu)效應(yīng)有關(guān)。

　　2.二氧化碳的運(yùn)輸：

　?。?）運(yùn)輸形式：物理溶解占5%，化學(xué)結(jié)合：HCO^3-占88%，氨基甲酸血紅蛋白占7%；（2）O₂與Hb結(jié)合將促使CO2釋放，這一效應(yīng)稱何爾登效應(yīng)。

　　3.氧解離曲線的特點(diǎn)：呈S型

　?。?）上段較平坦，氧分壓在70m/100mmHg范圍變化時，Hb氧飽和度變化不大。

　　（2）中段較陡，是HbO₂ 釋放O₂部分。

　?。?）下段最陡，HbO2稍降，就可大大下降，這有利于運(yùn)動時組織的供氧。下段代表O2貯備。

　　4.影響氧解離曲線的因素：

　　[H+]↑、pCO₂、溫度升高2、3-二磷酸甘油酸（2、3-DPG）均使氧解離曲線右移，釋放O2增多供組織利用。Hb與O2的結(jié)合還為其自身性質(zhì)所影響。

　　酸度增加降低Hb與氧親和力的效應(yīng)稱為波爾效應(yīng)。