第四節(jié) 結(jié)核科病歷

　　一、結(jié)核科病歷內(nèi)容及書寫要求

　　可按一般病歷內(nèi)容及要求書寫，但須注意下列各項(xiàng)：

　　（一）病史 現(xiàn)病史中應(yīng)詳細(xì)詢問結(jié)核病的全身癥狀，如發(fā)熱（特別是午后低熱）、盜汗消瘦、月經(jīng)紊亂以及植物神經(jīng)功能紊亂等；結(jié)核病的局部癥狀，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹瀉便秘交替，血尿等；病程中X線檢查情況以及抗結(jié)核藥物應(yīng)用史。過去史應(yīng)了解有無淋巴結(jié)炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史，以及骨、關(guān)節(jié) 、腹腔、盆腔等結(jié)核病史。個人及家族史中應(yīng)特別注意兒童期的接觸史，如與慢性咳嗽、咯血或診斷為肺結(jié)核病人的接觸。

　　（二）體格檢查 除全面系統(tǒng)體檢外，應(yīng)特別注意淋巴結(jié)有無增大、粘連、瘺管及疤痕；胸廓有無隆起、塌陷、肋間隙增寬或狹窄，以及胸腔積液征；鎖骨下有無持久存在的小濕羅音；腹部有無揉面感、壓痛、包塊及腹水征，肝脾有無腫大；骨關(guān)節(jié) 、神經(jīng)系統(tǒng)有無異常改變。

　?。ㄈz驗(yàn)及其他檢查 常用者有：

　　1.X線 胸片對肺、胸膜結(jié)核診斷意義較大，應(yīng)注意類型、病變性質(zhì)、范圍及特點(diǎn)（如上部多見，兩側(cè)性，病變多樣性及長期不吸收），注意與呼吸系統(tǒng)其他疾病鑒別。X線定期隨訪觀察更為重要。其他系統(tǒng)的結(jié)核，X線檢查，如胃腸鋇餐檢查，骨、關(guān)節(jié)攝片，頭部、胸部CT片等，也應(yīng)酌情進(jìn)行。

　　2.結(jié)核菌檢查 是最根本的病因?qū)W診斷手段。應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行痰、胸水、腹水、腦脊液及小便等的耐酸桿菌涂片檢查，能及時提供診斷。但肯定結(jié)核菌，應(yīng)進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)，并可進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。有條件時可行動物接種。

　　3.血沉 可幫助判定病變活動性。

　　4.血常規(guī) 重癥病人可有貧血、白細(xì)胞減少等異常。

　　5.活組織病理檢查 如支氣管粘膜、肺、淋巴結(jié)、胸膜等活組織檢查。

　　6.結(jié)核菌素試驗(yàn) 高稀釋度（1：10 000或1：100 000）強(qiáng)陽性，可視為活動性感染。

　　7.血清、胸水、腹水及腦脊液測定腺苷酸脫氨酶（ADA）、抗結(jié)核抗體。

　　二、結(jié)核科病歷示范

　　入 院 記 錄

　　何敏香，女性，26歲，已婚，浙江寧波籍，漢族。上海電鍍廠工人。因右側(cè)胸痛咳嗽三周余，發(fā)熱二周，于1991年5月26日入院。

　　患者自本月1日始無何誘因感右側(cè)胸痛，尤以深吸氣及咳嗽時明顯，當(dāng)時以為、“神經(jīng)痛”而未介意。以后漸感全身倦怠不適，咳嗽加重，但無痰。至5月9日午后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，但無鼻塞、咽痛，自服“速效感冒片”無效。二天后體溫升達(dá)39℃。方就診于本單位醫(yī)務(wù)室，仍按“上感”處理，但癥狀不緩解，每日午后仍發(fā)熱，38.5～39℃，胸痛較前減輕，咯少量白色粘痰，不咯血。有盜汗、乏力，胃納差。故于5月14日來我院門診攝胸片及超聲檢查，報告為右側(cè)胸腔積液，胸穿抽液檢查，胸液為滲出性。給予異煙肼及鏈霉素治療，一周后咳嗽減輕，仍有發(fā)熱，活動時出現(xiàn)胸悶、氣急，左側(cè)臥位氣急加重。無惡心、嘔吐和腹痛、腹瀉。小便正常。故于今日收容入院。

　　平素身體健康，無結(jié)核病史。近二年經(jīng)常中上腹痛，無節(jié)律性，時有噯氣及反酸，曾在我院行上消化道鋇餐檢查，診斷“胃竇炎”。1980年施行雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)。無藥物過敏史。

　　生長于上海。無煙酒嗜好。月經(jīng)16（6/28），量中等，性狀正常。孕2、產(chǎn)1、人流1、。丈夫患有高血壓病。

　　父親患胃癌已病故。母親于10年前有肺結(jié)核病史，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。兄弟姐妹4人，身體均健康。一子體建。否認(rèn)家族中有遺傳病史。

　　體格檢查 體溫36.7℃，脈搏84/min，呼吸18/min，血壓16/10.7kPa（120/80mmHg），發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。皮膚、鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形。雙眼結(jié)膜無充血水腫，瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，鼻通氣良好。耳無膿性分泌物?？诖綗o發(fā)紺。咽無充血。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集　整理］

最后診斷（1991-6-1）	初步診斷
1.結(jié)核性滲出性胸膜炎，右側(cè)	1.結(jié)核性滲出性胸膜炎，右側(cè)
2.慢性胃竇炎	2.慢性胃竇炎
3.齲病	3.齲病
4.扁桃體摘除術(shù)后
文正彤	文正彤/肖又紅

　　入 院 病 歷

　　主訴 右側(cè)胸痛、咳嗽三周余，發(fā)熱二周。

　　現(xiàn)病史 患者自本月1日始無何誘因感右側(cè)胸痛，呈針刺樣痛，尤以深呼吸、咳嗽及右側(cè)臥位時明顯。當(dāng)時以為“神經(jīng)痛”而未介意。此后漸感全身無力，咳嗽加重，無痰。至5月9日午后出現(xiàn)畏寒、低熱，但無鼻阻、咽痛，自服速效感冒片無效。二天后體溫升達(dá)39℃，方就診與本單位醫(yī)務(wù)室，經(jīng)按“上感”處理，癥狀不緩解，每日午后仍發(fā)熱，體溫波動于38.5～39℃。胸痛較前減輕，咳嗽伴少量白色粘痰，不咯血，有盜汗、乏力、胃納減退。5月14日來我院門診攝胸片及超聲波檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，行胸腔穿刺抽液檢查，胸液系滲出性改變。給予異煙肼及鏈霉素治療。一周后咳嗽減輕，但仍有發(fā)熱，活動時出現(xiàn)胸悶、氣急，左側(cè)臥位氣急加重。無惡心、嘔吐及腹痛、腹瀉，小便如常。今日收容入院。

　　過去史 平素身體健康。幼年曾患“麻疹”。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。近10年未行預(yù)防接種。

　　系統(tǒng)回顧

　　五官器：無畏光、長期流淚、流膿涕、嗅覺和聽力障礙史。

　　呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、呼吸困難及咯血史。［醫(yī)學(xué)教育　網(wǎng) 搜集整理］

　　循環(huán)系：無心悸、心前區(qū)痛、呼吸困難及高血壓史。

　　消化系：近兩年經(jīng)常中上腹痛，無節(jié)律性，時有噯氣及反酸，曾在我院行上消化道鋇餐檢查，診斷為“胃竇炎”。無慢性腹瀉、嘔吐、嘔血及黑便史。

　　血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。

　　泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

　　神經(jīng)精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。

　　運(yùn)動系：無游走性關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動障礙、骨折史。

　　內(nèi)分泌系：無畏寒、怕熱、多汗多飲及多食史。

　　外傷、手術(shù)史：1980年因反復(fù)發(fā)生扁桃體炎，曾施行雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)。無外傷史。

　　中毒及藥物過敏史：無。

　　個人史 生長于上海，一直居住在本市。無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng) 16（6/28） ，量中等，性狀正常。孕2、產(chǎn)1、人流1、。丈夫有高血壓病。

　　家族史 父親患胃癌已病故。10年前母親患肺結(jié)核，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。兄弟姐妹4人，身體均健康。一子體健，否認(rèn)家族中有遺傳病史。

　　體 格 檢 查

　　一般情況 體溫36.7℃，脈搏84/min，呼吸18/min，血壓16/10.7kPa.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，平臥位，應(yīng)答切題，體檢合作。

　　皮膚 色澤正常，無黃染，彈性好。無水腫、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下結(jié)節(jié) .

　　淋巴結(jié) 淺表淋巴結(jié)未觸及。

　　頭部

　　頭顱：無畸形，發(fā)黑有光澤，無脫發(fā)。

　　眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運(yùn)動自如。瞼結(jié)膜不充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)靈敏。視力無明顯異常。

　　耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，無牽拉痛，乳突無壓痛。聽力無明顯減退。

　　鼻部：無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。

　　口腔：無特殊氣味。唇無發(fā)紺，無皰疹及口角糜爛?？谇徽衬o潰瘍、出血及色素沉著。齲病，齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢濃及色素沉著。伸舌居中，扁桃體缺如，懸雍垂居中。咽部無充血聲音無嘶啞。

　　頸部 對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動及頸靜脈怒張。氣管略向左側(cè)偏移。甲狀腺不大，未觸及結(jié)節(jié)及細(xì)震顫，無血管雜音。

　　胸部 右側(cè)胸廓飽滿，胸壁無靜脈怒張及壓痛，未觸及腫塊。

　　肺部 視診：右側(cè)呼吸動度明顯減弱，節(jié)律規(guī)則。［醫(yī)學(xué)教育　網(wǎng) 搜集整理］

　　觸診：右側(cè)鎖骨中線第4前肋間以上語顫增強(qiáng)，以下語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。

　　叩診：右鎖骨中線第4肋間以下、腋中線第5肋間以下，肩胛角線第7肋間以下叩診濁音。左肺叩診呈輕度過度反響。

　　聽診：右肺叩診濁音區(qū)呼吸音消失，第4前肋間以上可聞及支氣管泡呼吸音。左肺呼吸音略增強(qiáng)。未聞及干羅音及濕羅音。未聞及胸膜摩擦音。

　　心臟 視診：心前區(qū)無膨隆，心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線外1cm處。

　　觸診：心尖搏動同視診，未觸及細(xì)震顫，無抬舉性搏動。

　　叩診：鎖骨中線距前正中線8cm，心濁音界見附圖。

　　聽診：心音有力。心率84min，心委齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。P2=A2，P2不亢進(jìn)。

　　腹部 視診：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動度波，腹式呼吸存在。

　　觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋緣下未觸及，劍突下1.5cm，質(zhì)軟，無觸痛。脾肋緣下未觸及。全腹未觸及包塊。

　　叩診：肝上界未叩出。腹無移動懷濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。

　　聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩擦音，未聞及血管雜音。

　　外陰及肛門 發(fā)育及外形正常，肛門無痔、瘺。

　　脊柱及四肢 脊柱無畸形、無壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指、趾。雙下肢無凹陷性水腫，無外傷、骨折、靜脈曲線。肌張力及肌力正常。未見肌萎縮，關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動障礙。甲床無微血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常。

　　神經(jīng)系 四肢運(yùn)動及感覺良好，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

　　檢驗(yàn)及其他檢查

　　血像：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4×1012/L，血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.3×109/L，中性72%，淋巴28%.

　　尿、糞常規(guī)：無異常。

　　X線胸片：右第4肋間以下大片狀濃密陰影，密度均勻；陰影上緣外高內(nèi)低，呈弧形；膈影模糊，為右側(cè)胸腔中等量積液表現(xiàn)。

　　小結(jié)

　　患者因右側(cè)胸痛咳嗽三周余，發(fā)熱二周收容入院。自本月1日始出現(xiàn)右側(cè)胸痛，以深吸氣及咳嗽時為著，感全身無力。一周后全出現(xiàn)午后發(fā)熱，伴有盜汗咳嗽加重，曾按感冒治療無效。經(jīng)我院攝胸片及超聲檢查，診斷右側(cè)胸腔積液，胸液檢查為滲出性，給予抗結(jié)核藥治療，一周后上述癥狀減輕，但出現(xiàn)胸悶、氣急，左側(cè)臥位氣急加重，故于今日入院。體檢：體溫36.70C，脈搏84/min，呼吸18/min，血壓16/10.7kPa（120/80mmHg）。一般情況尚好，氣管略左移。右側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度明顯減弱，右鎖骨中線第4肋間以下、腋中線第5肋間以下、肩胛角線第7肋間以下叩診濁音，語顫減弱，呼吸音消失，心率84/min，心律齊，肝、脾未觸及。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.3×109/L，中性72%.胸片提示：右側(cè)胸腔中等量積液。

最后診斷（1991-6-1）	初步診斷
1.結(jié)核性滲出性胸膜炎，右側(cè)	1.結(jié)核性滲出性胸膜炎，右 側(cè)
2.慢性胃竇炎	2.慢性胃竇炎
3.齲病	3.齲病
4.扁桃體摘除術(shù)后
文正彤/肖又紅	肖又紅/田大江

　?。ǘ┰\療計(jì)劃

　　1.胸部超聲檢查定位。

　　2.即日起行胸腔穿刺抽液，同時做胸膜活檢。胸水送檢常規(guī)、蛋白、找耐酸桿菌及普通培養(yǎng)和結(jié)核菌培養(yǎng)，加藥敏試驗(yàn)。如胸水為血性，須檢查瘤細(xì)胞。如胸水為乳糜性，須查微絲蚴（5月26日）。

　　3.連續(xù)三天送痰，涂片、集菌、培養(yǎng)找耐酸桿菌（5月27～29日）。

　　4.明晨抽血查肝功、腎功、血沉。明日上午行OT試驗(yàn)（1：1萬）。

　　5.復(fù)查X線胸片（5月27日）。

　　6.目前對癥處理。

　　7.確診后予抗結(jié)核藥治療。方案可行短程療法：先用異煙肼、利福平、鏈霉素2個月（強(qiáng)化治療），繼用異煙肼、利福平6個月（鞏固治療）。

　　8.中毒癥狀嚴(yán)重及胸水量多時，加用皮質(zhì)激素。

　　（病程記錄從略）

　　文正彤/肖又紅

　　1991-7-2 出院記錄

　　患者女性，26歲，上海電鍍廠工人。因右側(cè)胸痛、咳嗽三周余，發(fā)熱兩周，擬診結(jié)核性滲出性胸膜炎于1991-5-26入院。入院后抽胸水檢查為淡黃色滲出液，胸水中未找到耐酸桿菌，胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。OT試驗(yàn)（1：1萬）強(qiáng)陽性。血沉40mm/h.住院期間共抽胸水兩次，痰涂片、集菌、培養(yǎng)3次陰性。給予異煙肼300mg/d，利福平450mg/d及鏈霉素0.75g/d 治療，目前患者一般情況好。復(fù)查X線胸片報告右側(cè)胸腔積液基本吸收。血沉24mm/h.于今日出院。住院37天。

　　出院診斷：①結(jié)核性滲出性胸膜炎，右側(cè)；②慢性胃竇炎；③齲病 。

　　出院建議：①全休兩月；②繼續(xù)服用異煙肼300mg，1/d，利福平450mg，1/d，鏈霉素0.75g肌注，1/d，1周后停鏈霉素，繼續(xù)用異煙肼和利福平6個月；③門診隨訪。