APP下載

掃一掃,立即下載

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)APP下載

開發(fā)者:1

蘋果版本:1

安卓版本:1

應(yīng)用涉及權(quán)限:查看權(quán)限 >

APP:隱私政策:查看政策 >

微 信
醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)微信公號

官方微信Yishimed66

您的位置:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) > 臨床助理醫(yī)師 > 其他信息

[感染與傳染病學(xué)]急性阿米巴痢疾

熱點(diǎn)推薦

——●●●聚焦熱點(diǎn)●●●——
報(bào)名預(yù)約>> 有問必答>> 報(bào)考測評>>

  【概述】

  阿米巴腸病是溶組織阿米巴引起的腸道感染,以近端結(jié)腸和盲腸為主要病變部位。病情輕重懸殊,典型的以痢疾癥狀為主,易于復(fù)發(fā),變成慢性。

  【流行特征】

  寄生于人體口腔和腸道的阿米巴約8種,溶組織阿米巴是其中之一。有充分證據(jù)表明,存在著致病性溶組織阿米巴和非致病性溶組織阿米巴,它們的形態(tài)和生活周期相同,但具有不同的同功酶譜和遺傳學(xué)特性,抗原構(gòu)造也有不同。

  溶組織阿米巴有兩種形態(tài),即滋養(yǎng)體和包囊。包囊是傳播疾病的唯一形態(tài),是原蟲的感染型。滋養(yǎng)體是寄生形式,寄生于腸腔和結(jié)腸壁中,以二分裂法繁殖,無氧條件下生長最好,需細(xì)菌或其它組織才可生存,在體外不能增殖。包囊被吞噬后在回腸下部和盲腸去包囊,成為小滋養(yǎng)體。大多數(shù)無癥狀感染者體內(nèi)阿米巴原蟲以小滋養(yǎng)體形式存在。小滋養(yǎng)體直徑約10~20μm,運(yùn)動遲緩,以吞噬細(xì)菌為主,因其不侵犯腸壁,僅寄生于腸腔,而稱腸腔型滋養(yǎng)體。小滋養(yǎng)體隨食物殘?jiān)蚪Y(jié)腸遠(yuǎn)端運(yùn)送,在腸腔中逐漸形成包囊,隨糞便排出體外。腸蠕動加快時(shí)(包括應(yīng)用導(dǎo)瀉藥),不成形的糞便中可有小滋養(yǎng)體排出體外。小滋養(yǎng)體即包囊前期,是大滋養(yǎng)體和包囊的中間過渡類型。

  發(fā)生侵襲性病變時(shí),侵入組織的阿米巴原蟲形態(tài)和習(xí)性發(fā)生明顯變化,體積增大,直徑可達(dá)30~4μm,活動性強(qiáng),光鏡下可見蟲體偽足的定向活動,內(nèi)胞漿中除核和各種食泡外,常有被吞噬的紅細(xì)胞、組織碎屑和細(xì)胞碎片,是識別大滋養(yǎng)體的重要標(biāo)志。大滋養(yǎng)體是其致病型,常見于急性期患者的糞便和病灶組織中,故又稱組織型滋養(yǎng)體,排出體外后迅速死亡。

  正常情況下,原蟲以包囊形式排至體外,包囊約10~15μm大小。未成熟的包囊有一個(gè)核、糖原空泡和染色小體,隨著逐漸成熟,變?yōu)樗膫€(gè)核,其它成份逐漸消失。包囊具有保護(hù)性外壁,對外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng),如飲水消毒所含余氯及胃酸不能將其殺滅,條件合適時(shí)可存活2個(gè)月,并能在不同的pH和滲透壓下生存,但干燥或冰凍情況下存活數(shù)日,60℃時(shí)僅存活10分鐘。[醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理]

  溶組織阿米巴有4種糖酵解酶:磷酸葡萄糖變位酶、葡萄糖磷酸異構(gòu)酶、蘋果酸輔酶Ⅱ氧化還原酶、己糖激酶。根據(jù)阿米巴原蟲的同工酶譜分析,有22種類型。不同酶譜的蟲株毒力、溶解組織能力不同。同工酶譜受遺傳基因控制,具有明顯而穩(wěn)定的差異,是蟲株毒力的重要標(biāo)記。致病株與非致病株有不同的基因組,可以用分子生物學(xué)技術(shù)加以區(qū)分。攜帶者體內(nèi)的蟲株一般無毒力,約10%感染者所帶蟲株呈有毒力的酶譜,其中Ⅱ型毒力最強(qiáng),可引起侵襲性病變。最近有人提出,將非致病性溶組織阿米巴命名為dispar溶組織阿米巴。

 ?。ㄒ唬﹤魅驹?病人與帶蟲者是重要傳染源,其中急性痢疾患者排出的滋養(yǎng)體離體后很快死亡,即使吞食后也易為胃酸殺滅,因此在傳播疾病上意義不大。慢性患者或無癥狀的包囊排出者是本病的重要傳染源,帶包囊的飲食業(yè)工作者在流行病學(xué)上尤有重要意義。

 ?。ǘ﹤鞑ネ緩?大多由吞入污染包囊的食物和水而感染。污染的手、蒼蠅、蟑螂等可攜帶包囊而傳播疾病。水源污染可引起地方性流行。生食被人糞污染的蔬菜瓜果亦易得病。兒童中可能有直接傳播。少數(shù)情況下,滋養(yǎng)體可直接侵入皮膚粘膜而發(fā)病。

  (三)易感者 各年齡組人群普遍易感。感染后即使有高滴度抗體出現(xiàn),也無保護(hù)作用,重復(fù)感染十分常見。

  本病分布遍及全球,以熱帶和亞熱帶地區(qū)為高發(fā)區(qū),毒力較強(qiáng)的蟲株也集中于這些地區(qū),呈穩(wěn)定的地方性流行,感染率與社會經(jīng)濟(jì)水平、衛(wèi)生條件、人口密度等有關(guān)。如溫帶發(fā)達(dá)國家感染率為0~10%,熱帶發(fā)展中國家則可達(dá)50%以上,在寄生蟲性疾病致死者中名列第三。隨著國際交往增多,對旅游者構(gòu)成威脅。農(nóng)村患者多于城市,夏秋季發(fā)病較多,男多于女,典型的年齡曲線高峰在青春期或青年期。多呈散發(fā)性,水源性流行偶有發(fā)生。同性戀者明顯高于普通人群。我國近年來急性阿米巴痢疾和肝膿腫病例,除個(gè)別地區(qū)外,已較少見,某些地方調(diào)查感染率不到10%。

  【發(fā)病機(jī)制】

  被吞食的包囊在小腸下部,借助于胰蛋白酶的作用去包囊。釋放出的滋養(yǎng)體,隨腸蠕動進(jìn)入大腸,在下移過程中分裂為四個(gè)小滋養(yǎng)體,并隨腸內(nèi)容物壅積潴留,在大腸腔內(nèi)定居下來,以攝取細(xì)菌及殘?jiān)鼮樯T谀承┮蛩赜绊懴?,這些滋養(yǎng)體侵入腸壁組織,轉(zhuǎn)變?yōu)榇笞甜B(yǎng)體,并大量繁殖,吞噬紅細(xì)胞和組織細(xì)胞,破壞宿主組織,造成腸壁損害而致病。阿米巴原蟲對宿主細(xì)胞具有接觸依賴的細(xì)胞外殺傷作用,靶細(xì)胞常在阿米巴粘附后20分鐘內(nèi)死亡。這是各種化學(xué)特性和機(jī)械特性綜合作用的結(jié)果,所謂"撞擊與溶解"性損害,包括附著、接觸后細(xì)胞溶解、吞噬和細(xì)胞內(nèi)降解四個(gè)階段。滋養(yǎng)體通過半乳糖粘連凝集素粘附于靶細(xì)胞,使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度明顯地持續(xù)增高,并賴其偽足的機(jī)械運(yùn)動及分泌多種毒性因子(如腫瘤促進(jìn)因子、蛋白激酶C等)和磷脂酶,使宿主細(xì)胞膜喪失其完整性,形成"阿米巴孔",細(xì)胞內(nèi)的小分子物質(zhì)、胞質(zhì)溢漏,而細(xì)胞外的支架組織則在膠原酶、各種蛋白水解酶、透明質(zhì)酸酶等作用下瓦解,原蟲借其活潑的運(yùn)動逐漸進(jìn)入組織間隙。

  使原蟲從共生狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u狀態(tài)的原因不甚明了,與宿主狀態(tài)和原蟲的致病能力均有關(guān),其中感染蟲株的特性是決定感染過程的關(guān)鍵。致病性蟲株侵襲力強(qiáng),常造成廣泛的病變,而非致病性蟲株僅引起短暫、局限的損害,很少造成支撐組織的侵蝕和破壞。致病性阿米巴對宿主的免疫應(yīng)答有抵抗作用,如可抵抗補(bǔ)體介導(dǎo)的溶解作用。其56KD的半胱氨酸蛋白水解酶可使分泌型ⅠgA降解,而逃脫宿主的免疫反應(yīng)。中性粒細(xì)胞對溶組織阿米巴有趨化作用,參與對溶組織阿米巴的最初應(yīng)答。但中性粒細(xì)胞被阿米巴溶解后釋放的毒性非氧化物又加重組織的破壞。阿米巴原蟲的致病性依賴于某些細(xì)菌的共生作用。細(xì)菌可提供適于阿米巴增殖的某些理化條件,并削弱宿主全身或局部抵抗力,為阿米巴入侵創(chuàng)造條件。腸道的理化特性、菌群狀態(tài)、粘液分泌和蠕動功能均影響宿主防衛(wèi)功能。腸粘膜損傷有利于阿米巴侵襲,合并真菌、弓形蟲等寄生蟲感染時(shí)腸道上皮細(xì)胞損害加重。動物實(shí)驗(yàn)中,腸道無菌狀態(tài)下不發(fā)生侵襲性腸病,蛋白質(zhì)不足、碳水化合物或鐵攝取充足,服用抗生素、細(xì)胞毒性藥物、糖皮質(zhì)類固醇可致易感性增高。妊娠期易見嚴(yán)重的痢疾,青春期后男性易感性顯著高于女性。

  非致病性阿米巴感染不引起免疫反應(yīng)。致病性阿米巴感染可引起體液性和細(xì)胞性免疫反應(yīng)。粘膜表面的IgA在感染初期便出現(xiàn),IgM型抗體見于活動性病變,IgG型抗體可持續(xù)至病變愈合后數(shù)年,均無保護(hù)作用。細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)對清除感染,促進(jìn)病變愈合及防止復(fù)發(fā)可能有一定作用。腸道的非特異性防衛(wèi)機(jī)制對抵御阿米巴的侵入有重要的作用。

  病理的基本病變是組織溶解性壞死。其好發(fā)部位依次為盲腸、升結(jié)腸、直腸、乙狀結(jié)腸、其余結(jié)腸、闌尾和回腸末端。

 ?。ㄒ唬┘毙云?病變起初為較小的、散在的淺表糜爛,進(jìn)而形成阿米巴病特有的口小底大的燒瓶樣潰瘍,基底為粘膜肌層,腔內(nèi)充滿棕黃色壞死物質(zhì),內(nèi)含溶解的細(xì)胞碎片、粘液和滋養(yǎng)體。與細(xì)菌性痢疾時(shí)所見不同,潰瘍間的粘膜大多完好。原蟲沿疏松的粘膜下組織,順腸長軸向兩側(cè)擴(kuò)展,使病灶相聯(lián),形成許多竇道相通的蜂窩狀病變。病變廣泛時(shí),覆蓋的粘膜可大片壞死脫落。創(chuàng)面繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí),表現(xiàn)為急性炎癥反應(yīng)。組織溶解性壞死時(shí)造成的相對缺氧和酸性環(huán)境,有利于原蟲進(jìn)一步向周圍組織穿透。病變邊緣部分易見到多量阿米巴,并可在潰瘍處的毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)。病灶周圍炎癥反應(yīng)輕微,有淋巴細(xì)胞和少許漿細(xì)胞浸潤,如有繼發(fā)細(xì)菌感染,方見大量中性粒細(xì)胞浸潤。病變部位易有毛細(xì)血管血栓形成、出血及壞死,潰瘍較深時(shí)腐蝕血管,引起大出血。

  嚴(yán)重病例的病變可深及肌層,甚至穿破漿膜層。病變的發(fā)展系漸進(jìn)性,故發(fā)生急性腸穿孔的機(jī)會不多,而漿膜常與鄰近組織粘連。

 ?。ǘ┞云?腸粘膜上皮增生,潰瘍底部出現(xiàn)肉芽組織,潰瘍周圍有纖維組織增生,組織破壞與愈合常同時(shí)存在,使腸壁增厚、腸腔狹窄。結(jié)締組織反應(yīng)過于強(qiáng)烈時(shí),大塊肉芽腫組織呈瘤樣增生,形成阿米巴瘤,在盲腸最多,偶爾引起腸套疊或直腸肛門區(qū)狹窄。

  阿米巴原蟲可經(jīng)門靜脈侵入肝臟,使肝組織溶化壞死,形成肝膿腫。偶可引起肺、腦、脾等處膿腫形成。病變向鄰近組織蔓延時(shí)可引起泌尿生殖道或皮膚的阿米巴性潰瘍。

  【臨床表現(xiàn)】

  潛伏期長短不一,數(shù)日至數(shù)周,大多3周以上。

 ?。ㄒ唬o癥狀型 患者感染阿米巴后,糞便中有包囊排出,但無臨床癥狀。其中80%感染的是非致病株,原蟲在腸腔中生長,無抗體形成,呈攜帶狀態(tài);少數(shù)患者感染致病性蟲株,但腸道病變局限、表淺,有抗體形成,呈隱匿型感染,可在某些因素影響下轉(zhuǎn)變成阿米巴痢疾或肝膿腫。

 ?。ǘ┢胀ㄐ桶⒚装湍c病 視病變廣泛的程度,病情輕重不一。癥狀無特異性。病變局限于盲腸、升結(jié)腸,或潰瘍較小時(shí),患者僅有大便習(xí)慣改變,或偶有便血,常誤認(rèn)為痔。典型表現(xiàn)為阿米巴痢疾,起病緩慢,一般無發(fā)熱,呈間歇性腹瀉,發(fā)作時(shí)有腹脹、輕中度腹絞痛,大便每日數(shù)次至10余次。典型的阿米巴痢疾大便量中等,糞質(zhì)較多,腥臭,血性粘液樣便呈果醬樣。但更多的僅有稀散或水樣便,臭,有時(shí)含粘液或血,間歇期大便基本正常。體征僅有盲腸、升結(jié)腸部位輕度壓痛,偶有肝腫大伴壓痛。癥狀可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年,有時(shí)可自然緩解,但易因疲勞、飲食不節(jié)等復(fù)發(fā)。病程遷延反復(fù)者可有貧血、乏力、腹部不適、大便習(xí)慣改變等,體檢可捫及結(jié)腸增厚伴壓痛。

 ?。ㄈ┍┌l(fā)型阿米巴腸病(中毒型阿米巴腸?。┥僖姡∏檩^重。常因感染嚴(yán)重、機(jī)體抵抗力差或合并細(xì)菌感染所致,易見于體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、孕婦或服用激素者。半數(shù)以上起病突然,高熱,大便每日十幾次以上,排便前有較長時(shí)間劇烈的腸絞痛,伴里急后重,糞便量多,呈粘液血性或血水樣,并有嘔吐、失水,迅速發(fā)生虛脫,后期可有腸出血、腸穿孔。體檢見腹脹明顯,有彌漫性腹部壓痛,有時(shí)相當(dāng)顯著,甚而疑為腹膜炎,肝腫大常見。如不及時(shí)搶救,可于1~2周內(nèi)死亡。

  【實(shí)驗(yàn)檢查】

 ?。ㄒ唬┭?周圍白細(xì)胞總數(shù)和分類正常,暴發(fā)型和有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高,慢性患者有輕度貧血。

 ?。ǘ┘S便檢查 肉眼觀呈暗紅色果醬樣,特殊腥臭,糞質(zhì)較多,含血及粘液。鏡檢見大量粘集成團(tuán)的紅細(xì)胞、少量白細(xì)胞和夏科-雷登結(jié)晶。找到活動的、吞噬RBC的阿米巴滋養(yǎng)體有確診價(jià)值。慢性患者糞便中可查獲包囊。用鐵蘇木素或碘液染色,觀察包囊內(nèi)部結(jié)構(gòu),可與結(jié)腸阿米巴相鑒別。檢查材料以自然排出、無尿液摻混的新鮮糞便為佳。離體滋養(yǎng)體室溫下活力僅保持30分鐘,故標(biāo)本應(yīng)于30分鐘內(nèi)保持溫度和濕潤送驗(yàn)。止瀉劑、抗微生物藥、抗酸劑、蓖麻油、礦物油或皂水、高滲鹽水、鋇劑灌腸均影響檢查結(jié)果,便秘者可給鹽類瀉藥。挑選含血、粘液部分,反復(fù)多次檢查,采用濃縮法,可提高陽性率。三次濃縮檢查可使漏診率降至3%。

 ?。ㄈ┭鍖W(xué)檢查 由dispar溶組織阿米巴感染的無癥狀排包囊者,血清學(xué)檢查為陰性。致病性阿米巴感染時(shí),病程超過一周者,用對流免疫電泳或ELISA法檢測,侵襲性腸?。òò⒚装土觯?、阿米巴肝膿腫時(shí)陽性率可達(dá)90%以上,病后6~12個(gè)月陰轉(zhuǎn)。血凝抑制試驗(yàn)(IHA)陽性結(jié)果,病愈后可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。

  (四)纖維腸鏡檢查2/3有癥狀的病例中見有大小不等的散在潰瘍,中心區(qū)有滲出,邊緣整齊,周圍有時(shí)可見一圈紅暈,潰瘍間粘膜正常,潰瘍邊緣部分涂片及活檢可見滋養(yǎng)體。

  (五)其他 在合適的培養(yǎng)基中,有細(xì)菌存在時(shí)培養(yǎng)可成功。但糞便培養(yǎng)結(jié)果需與腸內(nèi)共生的其它阿米巴鑒別。鋇劑灌腸在阿米巴瘤部位有充盈缺損、狹窄或壅塞。

  【診斷說明】

  由于本病癥狀輕重不一、缺少特征性,故對慢性腹瀉或有含糊不清的腹部癥狀,而病因尚未明確者,均應(yīng)疑及本病的可能。典型的阿米巴腸病起病較慢,中毒癥狀較輕,并有反復(fù)發(fā)作傾向,有果醬樣大便時(shí)診斷不難。但確診有賴于糞便或組織中找到病原體。不典型病例需借助血清學(xué)、結(jié)腸鏡檢等手段。臨床上高度懷疑而上述各種檢查仍不能確診時(shí),可用特效、窄譜殺阿米巴藥作診斷性治療,如效果明顯亦可確診。

  本病以慢性腹瀉為主要癥狀時(shí)應(yīng)與細(xì)菌性痢疾等侵襲性腸道細(xì)菌感染、血吸蟲病、小袋蟲病、旋毛蟲病、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別;以非痢疾癥狀為主要表現(xiàn)時(shí)需注意與腸結(jié)核、結(jié)腸癌、克隆病等鑒別。

 ?。ㄒ唬┘?xì)菌性痢疾 見33節(jié)"細(xì)菌性痢疾".

 ?。ǘ┭x病 有疫水接觸史,起病較緩,間歇性腹瀉,肝脾腫大,血嗜酸粒細(xì)胞增高,糞便或腸粘膜活檢找到蟲卵、大便孵化陽性、血中查獲蟲卵可溶性抗原可確診。

 ?。ㄈ┠c結(jié)核 大多有原發(fā)結(jié)核病灶存在,患者有消耗性發(fā)熱、盜汗、營養(yǎng)障礙,糞便多呈黃色稀粥狀,帶粘液而少膿血,腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。胃腸道X線檢查有助于診斷。

 ?。ㄋ模┙Y(jié)腸癌 患者常年齡較大。左側(cè)結(jié)腸癌者每有排便習(xí)慣改變,糞便變細(xì)含血液,有漸進(jìn)性腹脹。右側(cè)結(jié)腸癌常表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、消瘦、不規(guī)則發(fā)熱等,有排便不暢感,糞便多呈糊狀,除隱血試驗(yàn)陽性,間或含有少量粘液外,絕少有鮮血。晚期大多可捫及腹塊。鋇劑灌腸和纖維腸鏡檢查有助于鑒別。

 ?。ㄎ澹┞苑翘禺愋詽冃越Y(jié)腸炎 臨床上與慢性阿米巴腸病難以區(qū)別,多次病原體檢查陰性,血清阿米巴抗體陰性,特效治療無效時(shí)支持本病診斷。

  【治療說明】

 ?。ㄒ唬┮话阒委?急性期患者應(yīng)臥床休息,腸道隔離,根據(jù)病情給予流質(zhì)或少渣飲食,慢性患者應(yīng)避免刺激性食物,注意維持營養(yǎng),大量腹瀉者糾正水、電解質(zhì)紊亂,必要時(shí)靜脈補(bǔ)液,發(fā)生休克時(shí)及時(shí)輸血,并加用血管活性藥物。

 ?。ǘ┛共≡委?非致病性阿米巴感染、血清抗體陰性者不需治療。對所有致病株感染者,即使無癥狀,均應(yīng)治療。

  大多數(shù)抗阿米巴藥物不能對所有部位的病原均有殺滅作用。對侵入組織的阿米巴有殺滅作用者稱組織內(nèi)殺阿米巴藥,如吐根素、去氫吐根素、氯喹、四環(huán)素等;對腸腔內(nèi)阿米巴有作用者稱腸內(nèi)抗阿米巴藥,如雙碘喹啉、安痢平、巴龍霉素、安特酰胺等。以甲硝唑?yàn)榇淼南趸溥蝾愃幬飳δc內(nèi)、外病變均有作用。常用的抗阿米巴藥及其臨床藥理特點(diǎn)見表11-49.

  為取得最佳療效,可聯(lián)合用藥。輕型阿米巴腸病和慢性阿米巴腸病時(shí)安特酰胺、甲硝唑、雙碘喹啉、巴龍霉素、安痢平、四環(huán)素等均可選用,尋找和去除轉(zhuǎn)成慢性的原因。急性阿米巴腸病原則上采用組織內(nèi)殺阿米巴藥物,同時(shí)加用腔內(nèi)殺蟲劑,療程結(jié)束后隨訪糞便檢查,每月1次,連續(xù)3次,以確定是否清除病原,必要時(shí)應(yīng)予復(fù)治。嚴(yán)重的阿米巴痢疾患者和暴發(fā)性阿米巴腸病可靜脈內(nèi)應(yīng)用甲硝唑,也可選用吐根堿或去氫吐根堿,合并抗生素治療。在無法區(qū)分致病性阿米巴與非致病性阿米巴時(shí),所有排包囊者均應(yīng)治療(參見表11-50)。

表11-49 抗阿米巴藥物的種類及其藥理作用

種類和藥名 作用機(jī)理和療效 毒性反應(yīng) 劑量和用法 備 注
吐根堿類        
依米?。ㄍ赂鶋A)(eme- tine) 對溶組織阿米巴滋養(yǎng)體有直接殺滅作用,是目前所有抗阿米巴藥中作用最強(qiáng)、效果最快者。通過阻斷核酸核蛋白的合成而阻止滋養(yǎng)體分裂,因原蟲攝取藥物比宿主細(xì)胞快而具選擇性毒性。在大多數(shù)組織內(nèi)可達(dá)有效濃度,經(jīng)腎緩慢排泄 毒性大,治療量與中毒量接近,且有蓄積作用,能產(chǎn)生心肌損害、血壓下降、心律 不齊等,半數(shù)有EKG異常,偶因神經(jīng)肌肉接頭阻斷和中毒性肌炎引起神經(jīng)灼痛、感覺障礙、肌肉萎縮,注射部位疼痛,局部肌炎 每日1mg/kg,成人一般為0.06g/日或0.03g/次、每日2次,深部肌注,連續(xù)6天; 重癥者再繼以每日0.03g連續(xù)6天,共12天;病情頑固者每日0.06克連續(xù)9天,停3天后,再以同量繼續(xù)3天 適用于腸外阿米巴病或急、重病例需緊急控制病情又無法口服用藥者,不可門診使用。器質(zhì)性心臟病、腎功能不全、孕婦忌用
去氫依米?。?-dehydroemetineDHE) 為吐根堿的衍生物,對實(shí)驗(yàn)動物的致死量為治療量的29倍 毒性比吐根堿輕,副作用小,偶可引起血壓下降、多發(fā)性神經(jīng)炎等 每日1.25mg/kg,不超過90mg/日,皮下注射3~10天 同上
氨基喹啉類        
氯喹(chloroquin) 體外作用較鹵化羥基喹啉類強(qiáng),但不及吐根堿,口服后在高位小腸全部吸收,與組織蛋白及核酸有高度結(jié)合能力,肝,脾,腎、肺等器官內(nèi)藥物濃度較血漿高200~700倍,對腸外阿米巴病療效顯著,排泄緩慢 毒性較輕,大劑量時(shí)可有頭痛、視力模糊,胃腸道反應(yīng)、皮疹等;EKG可有T波改變,偶有心肌損害及早搏 成人每日0.6g(基質(zhì)),連服2天后改為每日0.3g,2~3周為一療程;小兒每日10~15mg/kg;其鹽酸鹽可供胃腸道外給藥 適用于腸外阿米巴病,尤其體弱者;在腸阿米巴病除采用甲硝噠唑外,應(yīng)用本品可預(yù)防肝膿腫
鹵化羥基喹啉類        
雙碘喹啉(diiodohydroxyquinoline) 含碘68%,口服后吸收<10%。在腸內(nèi)濃度高,螯合亞鐵離子,阻斷原蟲代謝,有效率60%~70% 毒性低,偶有頭痛、惡心、皮疹、肛門搔癢等,長期應(yīng)用時(shí)引起亞急性髓鞘-視神經(jīng)病變的極少 0.6g,每日3次,兒童每日30~40mg/kg,15~20天為一療程,必要時(shí)間隔2~3周給第二療程 適用于慢性阿米巴腸病及無癥狀的帶蟲者,對腸外阿米巴病須與組織內(nèi)殺阿米巴藥同用。碘過敏、甲狀腺疾患、嚴(yán)重肝病、視神經(jīng)病變者及孕婦不用
氯碘喹啉(chloroiodoquin,消蟲?。?/TD> 含碘40%、氯12%,口服后吸收較雙碘喹啉多,作用機(jī)理同上 同上,長期應(yīng)用偶爾引起亞急性髓鞘-視神經(jīng)病變 成人0.25g,每日3次,連續(xù)10天為一療程 同上,歐美已廢用
喹碘仿(chinifon,藥特靈) 含碘28%,作用機(jī)理同上同上 毒性輕微,偶可引起腹瀉惡心、嘔吐等,大劑量時(shí)有損肝作用 成人0.5~1.0g,每日三次,8~10天為一療程,必要時(shí)間隔一周后重復(fù)一療程 同雙碘喹啉
抗生素類        
四環(huán)素類(tetracyclines) 通過抑制腸道共生細(xì)菌而影響原蟲的生長繁殖,阿米巴腸病伴發(fā)細(xì)菌感染時(shí)效果尤佳 常見者為胃腸道不適,惡心嘔吐等,長期服用可致二重感染 每日2g,4次分服,連續(xù)10~15天為一療程 適用于腸內(nèi)阿米巴病,尤其是合并細(xì)菌感染時(shí)
巴龍霉素(paromomycine) 作用原理同四環(huán)素族,對阿米巴有輕度直接作用 毒性輕,偶有胃腸道反應(yīng),少數(shù)有皮疹 成人每日1.5~2.5g,4次分服,5~10天為一療程 適于腸內(nèi)阿米巴病
其它新合成藥物        
二氯尼特(diloxanide furoate,furamide,安特酰胺) 體外有較強(qiáng)的殺蟲作用,可能與阻斷蛋白合成有 關(guān),對輕型及帶包囊者療效為80%~90%,是安全有效的腸內(nèi)抗阿米巴藥 毒性小,以腹脹最常見,輕度惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等 500mg每日3次,10 天為一療程 美國采用,常與甲硝唑合用治療肝膿腫,以根除再感染可能
安痢平(entobex) 對腸內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體及包囊均有效,對腸道寄生蟲如滴蟲.腸梨形蟲等及革蘭氏陰性細(xì)菌均有強(qiáng)烈抑制作用 毒性輕,偶有胃腸道不適,如惡心、嘔吐、腹瀉等 0.1g每日4次,7~10天為一療程
硝基咪唑類        
甲硝唑(metronidazole,fla-gyl,滅滴靈) 抑制原蟲氧化還原反應(yīng),使病原體氮鏈斷裂,體外有明顯殺阿米巴原蟲和抗厭氧菌作用。對各部位的阿米巴均有效,口服后迅速吸收,廣泛分布于體內(nèi)各器官和大多數(shù)體液中,半衰期6~8小時(shí) 副作用輕,如納差,惡心,嘔吐,口中金屬味,尿色深,偶有腹瀉、乏力、眩暈、頭痛等,個(gè)別EKG出現(xiàn)輕度T波平坦 口服0.4~0.8g,每日3次,5~10天為一療程,靜脈內(nèi)以15mg/kg開始,之后以7.5mg/kg,每6~8小時(shí)重復(fù) 為近年來阿米巴腸病及肝病的首選藥物,孕婦(尤其早孕)和哺乳期間慎用服藥期間宜忌酒
替硝唑(tinidazole,甲磺唑) 藥理特性與甲硝唑相似,吸收比甲硝唑快,代謝較穩(wěn)定;療效與甲硝唑相似,半衰期10~12小時(shí) 副作用小,較安全,偶有納差,腹部不適,便秘,腹瀉,惡心,搔癢等 每日2g,一次口服,連服3~5天 同上
奧硝唑(ornidazole、tiberal)氯硝唑 同上,半衰期12~14小時(shí) 常有眩暈,惡心嘔吐,肌肉關(guān)節(jié)疼痛,手、舌麻痹 小兒40mg/kg、成人0.5~1.0g日二次,5~10天 不需忌酒
塞克硝唑(二甲硝咪唑)(seconidazole) 同上,半衰期19~20小時(shí)   每天1.5~2g,分三次口服,3~5天為 一療程  

表11-50 各型阿米巴病常用藥物

臨床類型 阿米巴寄生部位 常用殺阿米巴藥物 備用藥物
吐根素 甲硝唑 替硝唑 氯 喹 二氯尼特 羥基喹啉類 安痢平 巴龍霉素
無癥狀攜帶者 腸腔              
慢性/輕型腸 腸腔/腸壁       
急性腸病 腸壁         
阿米巴肉芽腫 腸壁               
肝膿腫           
腦、皮膚膿腫 其它腸外組織                    

 ?。ㄈ┎l(fā)癥的治療 有細(xì)菌混合感染時(shí)加用適當(dāng)?shù)目股?,腸出血時(shí)及時(shí)輸血,腸穿孔時(shí)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,并應(yīng)用甲硝唑及廣譜抗生素。

  【并發(fā)癥】

 ?。ㄒ唬┠c道并發(fā)癥

  1.腸出血 腸道病變廣泛,或侵及腸壁血管時(shí)可引起便血。腐蝕大血管造成的大出血罕見,但一俟發(fā)生,病情危急,常導(dǎo)致休克。

  2.腸穿孔 嚴(yán)重的深及漿膜的阿米巴潰瘍可導(dǎo)致穿孔,多見于盲腸、闌尾和升結(jié)腸,往往有多處穿孔。大多緩慢發(fā)生,無劇烈的腹痛,穿孔的具體時(shí)間難以確定?;颊哂羞M(jìn)行性腹脹,嘔吐、失水,全身情況迅速惡化。腸鳴音消失,伴局部腹膜刺激征。腹部平片見膈下游離氣體,有腸粘連時(shí)形成局部膿腫或內(nèi)瘺。

  3.闌尾炎 阿米巴闌尾炎癥狀與普通闌尾炎相似。易形成膿腫。慢性腹瀉或阿米巴腸病史,糞便中找到阿米巴有助于鑒別診斷。

  4.非痢疾性結(jié)腸病變 系增生性病變引起,包括阿米巴瘤、腸道阿米巴性肉芽腫、纖維性狹窄。阿米巴瘤為大腸壁的炎性假瘤,以腹痛和大便習(xí)慣改變最多,部分伴間歇性痢疾,可誘發(fā)腸套疊及腸梗阻,主要體征為右髂窩捫及可移動的、有壓痛、光滑的鵝卵形或腸曲樣塊物,X線上見占位性病變,對抗阿米巴治療有良好效果。

  (二)腸外并發(fā)癥 阿米巴滋養(yǎng)體可自腸道經(jīng)血液-淋巴蔓延至遠(yuǎn)處器官而引起各種腸外并發(fā)癥,如肝、肺、胸膜、心包、腦、腹膜、泌尿生殖道及鄰近皮膚等,形成膿腫或潰瘍,其中以肝膿腫最常見(詳見"阿米巴肝膿腫")。

  1.肺、胸膜阿米巴病 病原可來自肝臟或腸道,大多繼發(fā)于肝阿米巴病。經(jīng)直接蔓延或淋巴途徑、個(gè)別經(jīng)體循環(huán)至肺,常見于右側(cè)。肝膿腫并發(fā)胸膜及肺阿米巴病者占10%~20%,常表現(xiàn)為支氣管肝瘺、胸膜滲液、膿胸、肺膿腫、肺實(shí)變等,有的僅有胸痛、咳嗽、血痰。肺膿腫的癥狀與細(xì)菌性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等相似。并發(fā)支氣管肝瘺時(shí)可咳出大量咖啡色膿液,相當(dāng)于引流,病情得以迅速好轉(zhuǎn)。痰及胸水中偶可找到阿米巴滋養(yǎng)體。胸膜炎時(shí)有大量胸膜滲液,胸水呈巧克力色有助于診斷。

  阿米巴肺膿腫在胸片上可呈:①大片化膿型;②胸膜肺炎型;③圓形腫塊;④空洞型;⑤肺炎型;⑥膿氣胸型;⑦擬似膈肌抬高型。

  肺、胸膜阿米巴病可因肺、胸膜炎癥及心肌中毒而并發(fā)心力衰竭。

  2.心包阿米巴病 多由左葉阿米巴肝膿腫穿入心包所致,是本病最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。具有心包炎的癥狀及體征,如心前區(qū)痛、氣短、心悸、心包摩擦音,同時(shí)伴有肝膿腫的各種表現(xiàn)。有時(shí)肝膿腫穿破引起急性心包填塞,導(dǎo)致休克、猝死。

  3.腦阿米巴病 較少見。多繼發(fā)于腸、肝、肺阿米巴病。原蟲可自腸道、肝、肺等處經(jīng)血流而至腦部,形成腦膿腫,其癥狀與化膿性腦膿腫相似。起病突然,進(jìn)展迅速。腦實(shí)質(zhì)有多發(fā)性出血、軟化及小化膿灶。CT上病灶不規(guī)則、無包囊或周圍增強(qiáng)。局部可找到阿米巴滋養(yǎng)體。但臨床上很少能作出病原診斷。

  4.阿米巴腹膜炎 可由肝膿腫或腸道潰瘍穿破或直接蔓延所致。阿米巴肝膿腫并發(fā)腹膜炎時(shí),黃疸的機(jī)會較單純肝膿腫者多,易誤診為膽囊炎。

  5.泌尿道阿米巴病 癥狀有腰痛、小便呈米湯樣等。膀胱受累時(shí)每有尿痛、尿急、尿混濁呈血性,尿檢查見蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及阿米巴滋養(yǎng)體。

  6.生殖系阿米巴病 如阿米巴宮頸炎及陰道炎,多有疼痛伴血性或膿血性分泌物,可形成瘺管。宮頸顯著破壞變形并有潰瘍形成,觸診易出血。陰道粘膜粗糙,呈顆粒狀突起,有肉芽組織或潰瘍形成,易誤為癌腫。宮頸陰道分泌物涂片或活檢可見滋養(yǎng)體。

  7.皮膚阿米巴病 即使在嚴(yán)重流行區(qū)也不多見。常見于會陰、肛周皮膚,繼慢性痢疾感染或內(nèi)臟阿米巴穿破,或手術(shù)引流后局部感染而發(fā)生,形成潰瘍及肉芽腫。皮損邊緣清楚,暗紅色,略高于皮面,易出血,迅速擴(kuò)大,潰瘍內(nèi)可找到滋養(yǎng)體。阿米巴肉芽腫多見于肛周,常繼發(fā)于痢疾,局部有壓痛,可誤診為扁平濕疣、癌腫、梅毒或結(jié)核。[醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整 理]

  【預(yù)后說明】

  一般良好。與病程長短、有無并發(fā)癥、是否及早診斷和及時(shí)有效地治療有關(guān)。無并發(fā)癥的阿米巴肝膿腫,早期診治者病死率低于1%。暴發(fā)型患者,有腦部遷徒性膿腫、腸穿孔、彌漫性腹膜炎等患者預(yù)后較差。

  【預(yù)防說明】

  本病的預(yù)防基本上與菌痢相同。徹底治療病人和帶蟲者。大力消滅蒼蠅和蟑螂。講究飲水和飲食衛(wèi)生,加強(qiáng)糞便管理,防止糞便污染食物和水。

臨床醫(yī)師公眾號

編輯推薦
    • 免費(fèi)試聽
    • 免費(fèi)直播
    湯以恒 臨床助理醫(yī)師 《消化系統(tǒng)》 免費(fèi)試聽
    免費(fèi)資料
    臨床助理醫(yī)師備考資料包
    歷年考點(diǎn)
    應(yīng)試指導(dǎo)
    仿真試卷
    思維導(dǎo)圖
    立即領(lǐng)取
    回到頂部
    折疊