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[感染與傳染病學(xué)]布魯菌病

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  【概述】

  布魯菌病(brucellosis,布病),也稱(chēng)波狀熱,是布魯菌引起的急性或慢性傳染病,屬自然疫源性疾病,臨床上主要表現(xiàn)為病情輕重不一的發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛等。

  【診斷】

  流行病學(xué)資料及職業(yè)對(duì)協(xié)助診斷本病有重要價(jià)值,若同時(shí)有本病的一些特殊臨床表現(xiàn),如波狀熱、睪丸炎等,則診斷可基本成立。血、骨髓、膿液等培養(yǎng)的陽(yáng)性結(jié)果為確診的依據(jù)。

  凝集試驗(yàn)(或ELISA、補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)等)宜月逐周測(cè)定,高效價(jià)或效價(jià)成倍升高者有診斷價(jià)值。慢性患者凝集試驗(yàn)陰性時(shí)宜作ELISA或抗人球蛋白試驗(yàn),為鑒別自然感染和人工免疫,或明確疾病是否活動(dòng),則可作2-ME試驗(yàn)。

  【治療措施】

 ?、寮毙愿腥?/P>

  1.一般療法及對(duì)癥療法 患者應(yīng)臥床休息,注意水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充,給予足量維生素B族和C,以及易于消化的飲食。高熱者可同時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛劑。腎上腺皮質(zhì)激素(激素)有助改善血癥癥狀,但必須與抗生素合用,療程3~4天。有認(rèn)為感染累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及長(zhǎng)期有睪丸腫痛者,均有應(yīng)用激素的指征。

  2.抗菌治療  利福平對(duì)本病有效,利福平600~900mg/天加多四環(huán)素(doxycycline)200mg/天,療程6周,為世界衛(wèi)生組織推薦的治療方案。羊、豬型感染者以四環(huán)素與鏈霉素合用為宜,一般采用二個(gè)療程,每次間隔5~7天,每一療程為3周。四環(huán)素每日劑量為2g,4次分服。發(fā)熱一般于用藥后3~5日內(nèi)消退,此時(shí)劑量可減為1.5g.鏈霉素的每日成人劑量為1g,分2次肌注。單用四環(huán)素的復(fù)發(fā)率為305,合用時(shí)可降至10%.SMZ和TMP合劑對(duì)本病也具一定效果,對(duì)四環(huán)素過(guò)敏者、孕婦等可以采用。療程宜為4~6周,過(guò)短易有復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率4%~50%)。鏈霉素也需同用,成人劑量每日1g,分2次肌注,療程3周。

  ㈡慢性感染 一般認(rèn)為四環(huán)素與鏈霉素合用有一定療程,但四環(huán)素的療程應(yīng)延長(zhǎng)至6周以上,鏈霉素以4周為宜。對(duì)膿性病灶可予手術(shù)引流。

  布氏桿菌骨髓炎應(yīng)予徹底清創(chuàng),輔以長(zhǎng)期抗菌治療,除四環(huán)素及鏈霉素外,亦可試用氯霉素與慶大霉素聯(lián)合療程。脊柱炎或椎間盤(pán)感染一般無(wú)需外科引流。關(guān)節(jié)炎患者偶需作滑膜切除術(shù)。

  布魯菌心內(nèi)膜炎宜用四環(huán)素治療,療程2~3個(gè)月。鏈霉素6周。四環(huán)素亦可與慶大霉素復(fù)方SMZ聯(lián)合治愈本病。也可在上述基礎(chǔ)上加用利福平。但成功的治療常需換瓣。

  菌菌療程已沿用20余年,靜脈注射,首劑為25萬(wàn)個(gè)菌體,以后依次為50萬(wàn)、125萬(wàn)、250萬(wàn)、500萬(wàn)、1000萬(wàn)、2000萬(wàn)、5000萬(wàn)、7500萬(wàn)、1億、1.5億。每次注射后引起短暫的發(fā)熱有效。禁忌證為:活動(dòng)性且肺結(jié)核、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、肝腎功能不全及妊娠等。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)  搜集整理]

  【病原學(xué)】

  國(guó)際上將布魯菌分馬爾他(羊)、流產(chǎn)(牛)、豬、犬、森林鼠及綿羊附睪等6個(gè)生物種,19個(gè)生物型,即羊種(3個(gè)生物型)、牛種(8個(gè)生物型,牛3型和牛6型菌的生物特性是一致的,1982年國(guó)際微生物學(xué)會(huì)布魯菌分類(lèi)學(xué)會(huì)將其合并為一個(gè)生物型稱(chēng)為3/6型)、豬種(5個(gè)生物型,原為4型,1982年國(guó)際會(huì)議上增加第5型)、森林鼠種、綿羊附著和犬種各一生物型。我國(guó)以羊種菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì),其次為牛種菌,豬種菌僅存在于少數(shù)地區(qū)。近年發(fā)現(xiàn)在23個(gè)省區(qū),犬中的犬種感染率為7.5%,五省區(qū)抽樣調(diào)查,人群的感染率為6.1%.

  布魯菌為一不活動(dòng)、微小的多形球狀桿菌,革蘭氏染色陰性,無(wú)芽胞形成。該菌對(duì)光、熱、常用化學(xué)消毒劑等均很敏感;日光照射10~20分鐘、濕熱60℃10~20分鐘、3%漂白粉澄清液等數(shù)分鐘即可將其殺滅。布氏桿菌在外界環(huán)境的生活力較強(qiáng),在干燥土壤、皮毛和乳類(lèi)制品中可生存數(shù)周至數(shù)月,在水中可生存5日至4個(gè)月。

  布魯菌僅產(chǎn)生內(nèi)霉素,對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物具一定毒性。

  【發(fā)病機(jī)理】

  布魯菌自皮膚或粘膜進(jìn)入人體后,中性多核粒細(xì)胞首先出現(xiàn),被吞噬的牛型細(xì)菌可部分被殺死,但羊型菌不易被殺。存活的 布魯菌隨淋巴液到達(dá)到局部淋巴結(jié)。根據(jù)人體的抗病能力和侵入菌的數(shù)量及毒力,病菌或在局部被消滅,或在淋巴結(jié)中生長(zhǎng)繁殖而形成感染灶。當(dāng)病菌增殖達(dá)到相當(dāng)數(shù)量后,即沖破淋巴結(jié)屏障而侵入血循環(huán),此時(shí)可出現(xiàn)菌血癥、毒血癥等一系列癥狀。

  病菌進(jìn)入血循環(huán)后易在肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中形成新的感染灶,后后中網(wǎng)病菌又可多次進(jìn)入血循環(huán)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。發(fā)熱呈波狀型(故本病又稱(chēng)波狀熱)。

  布魯菌主要寄生于巨噬細(xì)胞內(nèi),與其他寄生細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌所引起的慢性傳染病一樣,其發(fā)病機(jī)理以遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)為主。

  布病的發(fā)生發(fā)展乃甚為復(fù)發(fā),一則與菌血癥、毒血癥、變態(tài)反應(yīng)有關(guān),二則該菌侵犯多個(gè)器官,三則抗菌藥物與抗體不易進(jìn)入細(xì)胞,所以本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜、難治。

  網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)在急性期呈彌漫增生,在慢性期則可出現(xiàn)由上皮樣細(xì)胞、巨細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等所組成的肉芽腫,此系組織對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)。肝、脾、淋巴結(jié)及骨髓中均可有類(lèi)似病變。在羊型和豬型布氏桿菌病中,特別是在后者中常有化膿性肉芽腫形成。

  【病理改變】

  血管的增生破壞性病變也為變態(tài)反應(yīng)所致,主要累及肝、脾、腦、腎等的小血管及毛細(xì)血管,導(dǎo)致血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、臟器的漿液性炎癥與微小壞死等。

  骨、關(guān)節(jié)和神經(jīng)系統(tǒng)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、脊椎炎、骨髓炎、神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎等。肺可有出血卡他性肺炎,心臟病變較血管病變少見(jiàn),有心內(nèi)膜炎、心肌炎等。腎混濁腫脹,偶見(jiàn)彌漫性腎炎和腎盂腎炎。此外,尚有睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎等。

  【流行病學(xué)】

  本病全球分布,每年上報(bào)WHO的病例數(shù)愈50萬(wàn)。地中海地區(qū)、亞洲及中南美洲為高發(fā)地區(qū)。國(guó)內(nèi)多見(jiàn)于內(nèi)蒙、東北、西北等特區(qū),全國(guó)104個(gè)疫區(qū)均達(dá)到基本控制標(biāo)準(zhǔn),但90年代以來(lái),散發(fā)病例以30%~50%的速度增加,個(gè)別地區(qū)還發(fā)生暴發(fā)流行。

 ?、鍌魅驹础⊙蛟趪?guó)內(nèi)為主要傳染源,其次為牛和豬。這些家畜得本病后,早期往往導(dǎo)致流產(chǎn)或死胎,其陰道分泌物特別具傳染性,其皮毛、各臟器、胎盤(pán)、羊水、胎畜、乳汁、尿液也常染菌。病畜乳汁中帶菌較多,排菌可達(dá)數(shù)月至數(shù)年之久。[醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理]

 ?、?zhèn)魅就緩健≡趪?guó)內(nèi)牧民接羔為主要傳染途徑,獸醫(yī)為病畜接生也極易感染。此外,剝牛羊皮、剪打羊毛、擠乳、切病毒肉、屠宰病畜、兒童玩羊等均可受染,病菌從接觸處的破損皮膚進(jìn)入人體。實(shí)驗(yàn)室工作人員??捎善つw、粘膜感染細(xì)菌。進(jìn)食染菌的生乳、乳制品和未煮沸病畜肉類(lèi)時(shí),病菌可自消化道進(jìn)入體內(nèi)。此外,病菌也可通過(guò)呼吸道粘膜、眼結(jié)膜和性器官粘膜而發(fā)生感染。

 ?、缫赘腥巳?nbsp; 人群對(duì)布魯菌普遍易感,青壯年男性由于職業(yè)關(guān)系,其發(fā)病率高于女性。國(guó)內(nèi)以特區(qū)牧民的感染率最高,多發(fā)生于春未夏初或夏秋之間,乃與羊的產(chǎn)羔季節(jié)有關(guān)?;疾『笥幸欢ǖ拿庖吡?,但再感染者并不太少見(jiàn)。

  【臨床表現(xiàn)】

  本病臨床表現(xiàn)變化多端,就個(gè)別病人而言,其臨床表現(xiàn)可以很簡(jiǎn)便,僅表現(xiàn)為局部膿腫,或很復(fù)雜而表現(xiàn)為幾個(gè)臟器和系統(tǒng)同時(shí)受累。羊型和豬型 布魯菌病大多較重,牛型的癥狀較輕,部分病例可以不發(fā)熱。

  國(guó)內(nèi)以羊型 布病最為多見(jiàn),未經(jīng)治療者的自然病程為3~6個(gè)月(平均4個(gè)月),但可短僅1個(gè)月或長(zhǎng)達(dá)數(shù)年以上。

  本病的病程一般可為急性期和慢性期,牛型的急性期常不明顯。

  潛伏期7~60日,一般為2~3周,少數(shù)患者在感染后數(shù)月或一年以上發(fā)病。實(shí)驗(yàn)室中受染者大多于10~50日內(nèi)發(fā)病。

  人類(lèi) 布魯氏菌病可分為亞臨床感染、急性和亞急性、慢性感染、局限性和復(fù)發(fā)感染。見(jiàn)表11-27.

表11-27   布魯氏菌病的臨床分類(lèi)

診斷前癥狀持續(xù)時(shí)間 主要癥狀及持續(xù)時(shí)間 實(shí)驗(yàn)診斷 其他
亞臨床 - 無(wú)癥狀 血清學(xué)(+),屬低滴度 多見(jiàn)于屠宰工人,畜牧者、獸醫(yī)
急性及亞急性 2~3個(gè)月
3個(gè)月~一年
出汗、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、肝、脾、淋巴結(jié)腫大,疲勞、食欲不振、頭痛等 血清學(xué)(+)
骨髓培養(yǎng)(+)
羊型伴嚴(yán)重并發(fā)癥
慢性 >一年 以神經(jīng)精神癥狀及低熱為主 血清學(xué)陰性或低滴度,培養(yǎng)(-)
局限性 未經(jīng)治療的亞急性、慢性病例 骨、關(guān)節(jié)、泌尿生殖器、肝、脾等易受累 血清學(xué)(+)特殊培養(yǎng)基
培養(yǎng)(+)
復(fù)發(fā) 2~3月 類(lèi)似急性期,但發(fā)熱較高,出汗、疲勞、衰弱 血清學(xué)(+)
培養(yǎng)(+)
需與再感染鑒別

 ?、鍋喖毙约凹毙愿腥尽〔《嗑徠?,急驟起病者約占10~30%.少數(shù)患者有至數(shù)日的前驅(qū)癥狀,如無(wú)力、失眠、低熱、食欲癥、上呼吸道炎等。急性期的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(45%~100%)、多汗(40%~95%)、乏力(30%~10%)、關(guān)節(jié)炎(70%~90%)、睪丸炎(占男性病例的20%~40%)等。

  熱型以弛張型最為多見(jiàn),波狀型雖僅占5%~20%,但最具特征性,其發(fā)熱其增殖為2~3周,繼以3~5日至2周無(wú)熱期后熱再起,如此循環(huán)起伏而呈波狀型;多數(shù)患者僅有2~3個(gè)波,偶可多達(dá)10個(gè)以上。其他熱型尚有不規(guī)則型、持續(xù)低熱等。

  多汗是本病的突出癥狀,每較其他熱性病為著。常于深夜清晨熱急驟下降出現(xiàn)大汗淋漓,大多患者感乏力、軟弱。

  關(guān)節(jié)疼痛常使患者輾轉(zhuǎn)呻吟和痛楚難忍,可累及一個(gè)或數(shù)個(gè)關(guān)節(jié),主要為骶髂、髖、膝、肩、腕、肘等大關(guān)節(jié),急性期可呈游走性。痛呈錐刺狀,一般鎮(zhèn)痛藥無(wú)效。部分患者的關(guān)節(jié)有紅腫,側(cè)有化膿。局部腫脹如滑囊炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)周?chē)椎纫草^多見(jiàn)。肌肉疼痛多見(jiàn)于兩側(cè)大腿和臀部,后者可出現(xiàn)痙攣性疼痛。

  睪丸炎也是布病的特征性癥狀之一,乃睪丸及附睪被累及所致,大多呈單側(cè)性,可大如鵝卵,伴明顯壓痛。

  次要癥狀有頭痛(30%~84%)、神經(jīng)痛、肝脾腫大(約50%)、淋巴結(jié)腫大等,皮疹較少見(jiàn)。

 ?、媛愿腥尽√攸c(diǎn)為:①主訴多,尤以夜汗、頭痛、肌痛及關(guān)節(jié)痛為多,還可有疲乏、長(zhǎng)期低熱、寒戰(zhàn)或寒意、胃腸道癥狀等,如胃納差、腹瀉、便秘等,還可有失眠、抑郁、易激動(dòng)等,易被診為神經(jīng)官能癥。②急性期遺留的癥狀,如背痛、關(guān)節(jié)痛、坐骨神經(jīng)痛、明顯乏力、夜汗、遷延多日的低等。固定而頑固的關(guān)節(jié)痛多見(jiàn)于羊型,化膿性并發(fā)癥則多見(jiàn)于豬型。

  如藥物的療程不足,則復(fù)發(fā)率可達(dá)10%~40%,高于未接受特效治療的患者(6%~10%)。經(jīng)徹底治療3年后再發(fā)病者稱(chēng)為再感染。

  【并發(fā)癥】

  有心內(nèi)膜炎、心包炎、腦膜腦為、腦膜炎、脊髓炎、支氣管肺炎、胸膜炎、子宮內(nèi)膜炎等,個(gè)別病人可發(fā)生失語(yǔ)、癱瘓、聽(tīng)力減退、耳聾、角膜炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎、腎炎、腎盂腎炎等。妊娠患者發(fā)生流產(chǎn)者約占1%.

  【輔助檢查】

 ?、逯?chē)蟆“准?xì)胞計(jì)數(shù)正?;蛏云?,淋巴細(xì)胞相對(duì)或絕對(duì)增多。血沉在急性期增速,慢性期亦偏高。貧血不清,僅見(jiàn)于嚴(yán)重患者或有延徒性病灶者。

 ?、娓鞣N培養(yǎng)  需時(shí)較長(zhǎng),4周后仍無(wú)生長(zhǎng)方可放棄。骨髓培養(yǎng)的陽(yáng)性率高于血液,慢性期尤然。急性期羊型患者的血培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)60%~80%.牛型布魯菌初分離時(shí)需10%的二氧化碳。從尿液、腦膜炎患者的腦脊液、膿液等中也可分離出病菌,可將標(biāo)本接種于豚鼠或小白鼠。[醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整 理]

 ?、绺鞣N免疫學(xué)試驗(yàn)

  1.血清凝集試驗(yàn) 試管法乃直接檢測(cè)脂多糖抗原的抗體,效價(jià)≥1∶160為陽(yáng)性,但注射需亂菌苗后也可呈陽(yáng)性,故應(yīng)檢查雙份血清,若效價(jià)有4倍或以上增長(zhǎng),乃提示近期布氏桿菌感染。

  2.酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA) 該法的陽(yáng)性率高于凝集試驗(yàn),且檢測(cè)IgM及IgG的敏感性相似。因慢性患者的抗體屬I(mǎi)gG型,故本法可同時(shí)用于急、慢性病人的診斷。近來(lái)有采用親和素酶聯(lián)試驗(yàn),較ELISA更敏感。

  3.2-巰基乙醇(2-mercaptoethanol,2-ME)試驗(yàn)本法可檢測(cè)IgG,用于鑒別自然感染與菌菌免疫。自然感染達(dá)1個(gè)月后,體內(nèi)凝集即以IgG型為主(初為IgM型),該IgG對(duì)2-ME有耐受性;而菌菌免疫后3個(gè)月內(nèi)的凝集素均以IgM為主,可為2-ME所破壞。

  4.補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)  補(bǔ)吉抗體亦屬I(mǎi)gG,病程第3周的效介可超過(guò)1∶16.本試驗(yàn)的陽(yáng)性率高于凝集試驗(yàn),特異性亦高,但出現(xiàn)時(shí)間晚于凝集試驗(yàn)。

  5.抗人球蛋白試驗(yàn) 病人尚可產(chǎn)生一種不完全抗體,后者雖可與抗原結(jié)合,但肉眼不可見(jiàn)。當(dāng)將抗人球蛋白免疫血清加入抗原-不完全抗體復(fù)合物中,即出現(xiàn)直接可見(jiàn)的反應(yīng)。不完全抗體出現(xiàn)早而消失晚,故可用于急、慢性期病人的診斷。鑒于本法操作復(fù)雜,只適用凝集試驗(yàn)陰性的可疑病人,效價(jià)>1∶80為陽(yáng)性。

  6.皮內(nèi)試驗(yàn) 布魯菌素皮試乃為一種延遲超敏反應(yīng),24~48小時(shí)觀察結(jié)果。僅有局部紅暈而無(wú)腫塊者為陰性,局部紅腫和硬快的直徑達(dá)2~6cm者為陽(yáng)性。皮試在病程6個(gè)月內(nèi)的陽(yáng)性率很低,慢性期患者幾近100%呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

  7.其他免疫學(xué)試驗(yàn) 有反向被動(dòng)血凝試驗(yàn)、放射免疫、間接免疫熒光試驗(yàn)等,因操作復(fù)雜,不適于普遍采用。

  ㈣其他檢查 腦脊液檢查適用于腦膜炎患者,腦脊液細(xì)胞增多(淋巴細(xì)胞為主),蛋白質(zhì)增高,其余均正常。心電力產(chǎn)可示P-R新時(shí)期處長(zhǎng)、心肌損害、低電壓等。骨、關(guān)節(jié)的X線(xiàn)檢查可見(jiàn)軟組織鈣化、骨質(zhì)修復(fù)反應(yīng)強(qiáng)而破壞性小,椎間盤(pán)和椎間隙變窄等。肝功能及腦電圖的改變的均屬非物異性。

  【鑒別診斷】

  本病的急性期易與傷寒、副傷寒、風(fēng)濕病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、流行性感冒、其他病毒性呼吸道感染、病毒性肝炎、瘧疾、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等相混淆。布病的慢性期宜與各種骨和關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)官能癥等下鑒別。

  【預(yù)后】

  預(yù)后良好,患者大多于3~6個(gè)月內(nèi)康復(fù),僅10%~15%病例的病程超過(guò)6個(gè)月。未經(jīng)抗菌藥物治療的病死率為2%~3%,主要死亡原因?yàn)樾膸啄ぱ住?yán)重中樞系統(tǒng)并發(fā)癥、全血細(xì)胞減少癥等。慢性患者可遺傳關(guān)節(jié)病變、肌腱攣縮等而使肢體活動(dòng)受限。

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