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[感染與傳染病學(xué)]霍亂

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  【概述】

  霍亂(cholera)是由霍亂弧菌所致的烈性腸道傳染病,臨床表現(xiàn)輕重不一,典型病例病情嚴(yán)重,有劇烈吐瀉、脫水、微循環(huán)衰竭、代謝性酸中毒和急性腎功能衰竭等。治療不及時(shí)常易死亡,屬甲類傳染病。過(guò)去將古典生物型(classical biotype)霍亂弧菌所致的感染稱為霍亂,由愛(ài)爾托生物型(EI Tor biotype)所致者稱副霍亂。鑒于霍亂弧菌的兩個(gè)生物型在形態(tài)和血清學(xué)方面幾乎一樣,兩種弧菌感染的臨床表現(xiàn)和防治措施基本相同,因此,分別命名為霍亂和副霍亂并無(wú)必要,而統(tǒng)稱為霍亂。世界第五、六次大流行與古典生物型有關(guān),第七次則由印尼地方流行的愛(ài)爾托生物型所致,延續(xù)至今未止。而1992年于印度及孟加拉等地流行的霍亂,已證實(shí)是新血清型所致,該菌定名為0139.現(xiàn)已波及巴基斯坦、斯里蘭卡、泰國(guó)、尼泊爾、我國(guó)香港及歐美等地,似有形成第八次流行之勢(shì)。

  【診斷】

 ?。ㄒ唬┰\斷標(biāo)準(zhǔn) 具有下列之一者,可診斷為霍亂。

  1.有腹瀉癥狀,糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽(yáng)性。

  2.霍亂流行期間,在疫區(qū)內(nèi)有典型的霍亂腹瀉和嘔吐癥狀,迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水,循環(huán)衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌,但并無(wú)奉承舞廳中查者。如有條件可作雙份血清凝集素試驗(yàn),滴度4倍上升者可診斷。

  3.疫原檢索中發(fā)現(xiàn)糞便培養(yǎng)陽(yáng)性前5天內(nèi)有腹瀉癥狀者,可診斷為輕型霍亂。

 ?。ǘ┮伤圃\斷 具有以下之一者。

  1.具有典型霍亂癥狀的首發(fā)病例,病原學(xué)檢查尚未肯定前。

  2.霍亂流行期間與霍亂患者有明確接觸史,并發(fā)生瀉吐癥狀,而無(wú)其他原因可查者。

  疑似病人應(yīng)進(jìn)行隔離、消毒,作疑似霍亂的疫情報(bào)告,并每日作大便培養(yǎng),若連續(xù)二次大便培養(yǎng)陰性,可作否定診斷,并作疫情訂正報(bào)告。

  典型霍亂的臨床表現(xiàn)也可由非O-I群弧菌和產(chǎn)生腸毒素的大腸桿菌(ETEC)引起。前者多數(shù)病人的腹瀉伴劇烈腹痛和發(fā)熱;1/4的病人糞便呈血性。大腸桿菌引起的腹瀉一般病程較短。兩者與霍亂的鑒別有賴于病原學(xué)檢查?;魜y應(yīng)與各種細(xì)菌性食物中毒相鑒別,如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血如金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽胞桿菌及副溶血弧菌引起者,各種食物中毒起病急,同食者常集體發(fā)病,常先吐后瀉,排便前有陣發(fā)性腹痛,糞便常為黃色水樣,偶帶膿血。部分的糞便呈洗肉水樣或痢疾樣,則需與細(xì)菌性痢疾鑒別,后者多伴腹痛和里急后重,糞便量少,呈膿血樣。急性砷中毒以急性胃腸炎為主要表現(xiàn),糞便為黃色或灰白水樣,常帶血,嚴(yán)重者尿量減少,甚至尿閉及循環(huán)衰竭等。檢查糞便或嘔吐物砷含量可明確診斷。

  【治療措施】

  包括嚴(yán)格隔離、補(bǔ)液、抗菌及對(duì)癥等。

  (一)隔離 確診及疑診病例應(yīng)分別隔離,徹底消毒排泄物。病人癥狀消除后,糞便連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性方可解除隔離。

 ?。ǘ┭a(bǔ)液

  1.靜脈補(bǔ)液 通常選擇與患者所失去的電解質(zhì)濃度相似的541液,其每升含NaCl5g,NaHCO34g,KCl 1g,為防低血糖,常另加50%葡萄糖20ml,配制時(shí)可用0.9%NaCl 500ml,1.4%NaHCO3300ML,10%KCl 10ml,10%葡萄糖140ml比例配制。

  各種液體的電解質(zhì)含量以及患者糞便中所含電解質(zhì)的量見(jiàn)表11-26.

表11-26 補(bǔ)液中電解質(zhì)含量及其與糞便、血漿含量對(duì)比(濃度mmol/L)

氯化物 堿(碳酸氫鹽) 葡萄糖 備 注
541液 134 13 99 48   每L含氯化鈉5g,碳酸氫鈉*4g、氯化鉀1g
腹瀉治療液 118 13 83 48 44.8 每L含葡萄糖8g、氯化鈉4g、醋酸鈉6.5g、氯化鉀1g
林格氏乳酸鈉液 131 5 111 29   此液內(nèi)尚有鈣2mmol/L,用于早期快速補(bǔ)液時(shí)
2∶1鹽水堿液 154 - 103 51   堿性液可用碳酸氫鹽或乳酸鹽
口服補(bǔ)液 93 21 80 30 11.2 每L含葡萄糖20g、氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g
病人糞便成分 成人 135 15 100 45   每日糞便量≥50ml/kg
兒童 105 25 90 30  
正常血漿含量 136 3.8 98 24  
~148 ~5.0 ~106 ~32  

  *碳酸氫鹽可用醋酸鹽代替(比較穩(wěn)定)

  靜脈輸液的量與速度 依失水程度而定,24h的補(bǔ)液量依病情輕重而定,輕度失水者應(yīng)以口服補(bǔ)液為主,若有嘔吐無(wú)法口服者給予靜脈補(bǔ)液3000~4000/天,初1~2小時(shí)宜快速,5~10ml/分鐘;中度失水補(bǔ)液4000~8000ml/天,最初1~2小時(shí)快速滴入,至血壓、脈搏復(fù)常后,乃減至5~10ml/分鐘;重度失水需每日補(bǔ)8000~12000ml,以二條靜脈管道,先以40~80ml/分鐘,以后減至20~30ml/分鐘直至休克糾正后減速,直至脫水糾正。

  兒童患者的糞便含鈉量較低而含鉀量較高,失水較嚴(yán)重,病情發(fā)展較快,易發(fā)生低血糖昏迷、腦水腫和低血鉀癥,故應(yīng)及時(shí)糾正失水和補(bǔ)充鉀鹽。輕者24小時(shí)補(bǔ)液量為100~150ml/kg,中、重型患兒24h靜脈補(bǔ)液各為150~200ml/kg和200~250ml/kg,可用541液。嬰幼兒可適當(dāng)增加。最初15min內(nèi)4歲以上兒童每分鐘補(bǔ)液20~30ml,嬰幼兒10ml/分鐘。根據(jù)血漿比重計(jì)算,比重每升高0.001嬰幼兒的補(bǔ)液量為每kg體重10ml,其總量的40%于30分鐘內(nèi)輸入,余量于3~4小時(shí)輸完。[醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜 集整理]

  堿性藥物的補(bǔ)充使代謝性酸中毒迅速得到糾正也是治療成功的重要條件。碳酸氫鈉能迅速糾正酸中毒,乳酸鹽和醋酸鹽則于1~2小時(shí)內(nèi)使酸中毒徐緩得到糾正。鉀鹽也需及時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充,可由靜脈或口服給予。每1000ml靜脈補(bǔ)液中含10~15mEq氯化鉀,口服方中每1000ml水中含有醋酸鉀、枸櫞酸鉀和碳酸氫鉀各100g,成人每日3次,每次10ml,兒童適當(dāng)減量。

  2.口服補(bǔ)液 霍亂病人口服氯化鈉溶液后不能吸收,但鉀鹽和碳酸鹽可以吸收,對(duì)葡萄糖的吸收能力也無(wú)改變,且葡萄糖可促使氯化鈉和水分的吸收。因此,對(duì)輕、中型病人可予口服補(bǔ)液,對(duì)重癥病人先予以靜脈補(bǔ)液,待休克糾正、情況改善后,再改為口服補(bǔ)液。口服補(bǔ)液配方較多,皆大同小異。補(bǔ)液加溫后口服或經(jīng)鼻飼管注入。在第一個(gè)6小時(shí),成人口服液量為700ml/小時(shí),兒童每小時(shí)15~25ml/kg,腹瀉嚴(yán)重時(shí)入液量可適當(dāng)增加。以后每6小時(shí)出液量的1.5倍計(jì)算。嘔吐并非口服補(bǔ)液的禁忌,但嘔吐物量應(yīng)計(jì)算在液量中。碳酸氫鹽可為檸檬酸鹽代替,后者較為穩(wěn)定,不易潮解,也有良好糾酸作用,且能促進(jìn)鈉離子在小腸的吸收。蔗糖代替葡萄糖也可獲得滿意的療效,但蔗糖用量為葡萄糖的1倍。甘氨酸也能促進(jìn)水和電解質(zhì)的吸收,可加入口服補(bǔ)液中,每1000ml溶液含110mmol甘氨酸。經(jīng)甘氨酸治療的患者糞便量、腹瀉天數(shù)及口服液用量均顯著減少。

 ?。ㄈ┛咕委煛】咕幬锟刂撇≡罂煽s短病程,減少腹瀉次數(shù)。但僅作為液體療法的輔助治療。近年來(lái)已發(fā)現(xiàn)四環(huán)素的耐藥菌株,但對(duì)多西環(huán)素(doxycycline)仍敏感。目前常用藥物:復(fù)方新諾明,每片含甲氧芐啶(TMP)80mg,磺胺甲噁唑(SMZ)40mg,成人每次2片,每天2次。小兒30mg/kg,分2次口服。多西環(huán)素成人每次200mg,每天2次,小兒每日6mg/kg分2次口服。諾佛沙星(norfloxacin)成人每次200mg,每日3次或環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)成人每次250~500mg,每日2次口服。以上藥物任選一種,連服3日。不能口服者可應(yīng)用氨芐西林肌肉或靜脈注射。

 ?。ㄋ模?duì)癥治療

  1.糾正酸中毒 重型患者在輸注541溶液的基礎(chǔ)上尚需根據(jù)CO2結(jié)合力情況,應(yīng)用5%碳酸氫鈉酌情糾酸。

  2.糾正低血鉀 補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)低血鉀者應(yīng)靜脈滴入氯化鉀,濃度一般不宜超過(guò)0.3%.輕度低血鉀者可口服補(bǔ)鉀。

  3.糾正休克和心力衰竭 少數(shù)患者經(jīng)補(bǔ)液后血容量基本恢復(fù),皮膚粘膜脫水表現(xiàn)已逐漸消失,但血壓未復(fù)常者,可用地塞米松20~40mg或氫化可的松100~300mg,靜脈滴注,并可加用血管活性藥物多巴胺和阿拉明靜脈滴注。如出現(xiàn)心衰、肺水腫,則應(yīng)暫?;驕p慢輸液速度,應(yīng)用西地蘭0.4mg或毒毛旋花子苷K0.25mg加葡萄糖20ml,緩慢靜脈注射。必要時(shí)應(yīng)用速尿20~40mg靜脈注射,亦可應(yīng)用度冷丁50mg肌注鎮(zhèn)靜。

  4.抗腸毒素治療 目前認(rèn)為氯丙嗪對(duì)小腸上皮細(xì)胞的腺苷環(huán)化酶有抑制作用,臨床應(yīng)用能減輕腹瀉,可應(yīng)用1~2mg/kg口服或肌注。黃連素亦有抑制腸毒素和具有抗菌作用,成人每次0.3g,每日3次口服。小兒50mg/kg,分3次口服。

  【病原學(xué)】

  1.形態(tài)染色 霍亂弧菌革蘭染色陰性,菌體長(zhǎng)1.5~2.0μm,寬0.3~0.4μm,彎曲如逗點(diǎn)狀,有一根極端鞭毛,其長(zhǎng)度為菌體的4~5倍。

  該菌運(yùn)動(dòng)活潑,在暗視野懸液中可見(jiàn)穿梭運(yùn)動(dòng),糞便可用于直接涂片檢查。

  2.培養(yǎng)特性 霍亂弧菌在堿性(pH8.8~9.0)肉湯或蛋白胨水中繁殖迅速,表面形成透明菌膜?;【跔I(yíng)養(yǎng)瓊脂或肉浸膏瓊脂培養(yǎng)過(guò)夜后,其菌落大,半透明,帶灰色。在選擇性培養(yǎng)基中弧菌生長(zhǎng)旺盛,常用者有膽鹽瓊脂、硫代硫酸鹽-枸櫞酸鹽-膽鹽-蔗糖培養(yǎng)基(TCBS)、亞磅酸鹽瓊脂等。

  3.生化反應(yīng) 01群霍亂弧菌和非典型01群霍亂弧菌均能發(fā)酵蔗糖和甘露糖,不發(fā)酵阿拉伯糖。非01群霍亂弧菌對(duì)蔗糖和甘露糖發(fā)酵情況各不相同。此外埃爾托生物型能分解葡萄糖產(chǎn)生乙酰甲基甲醇(即VP試驗(yàn))。0139型能發(fā)酵葡萄糖、麥芽糖、蔗糖和甘露糖,產(chǎn)酸不產(chǎn)氣,不發(fā)酵肌醇和阿拉伯糖。

  4.霍亂弧菌經(jīng)干燥2h或加熱55℃10min即可死亡,煮沸立即死亡。弧菌接觸1∶2000~3000升汞或1∶500000高猛酸鉀,數(shù)分鐘即被殺滅,在0.1%漂白粉中10分鐘即死亡。霍亂弧菌在正常胃酸中能生存4分鐘,在未經(jīng)處理的糞便中存活數(shù)天。在pH7.6~8.8的淺水井中,古典霍亂弧菌平均存活7.5天,愛(ài)爾托霍亂弧菌為19.3天。愛(ài)爾托弧菌在海水和深水井中存活10~13天。氯化鈉濃度高于4%或蔗糖濃度在5%以上的食物、香料、醋、酒等,均不利于弧菌的生存?;魜y弧菌在冰箱內(nèi)的牛奶、鮮肉和魚蝦水產(chǎn)品存活時(shí)間分別為2~4周、1周和1~3周;在室溫存放的新鮮蔬菜存活1~5天?;魜y弧菌在砧板和布上可存活相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間,在玻璃、瓷器、塑料和金屬上存活時(shí)間不超過(guò)2天。

  5.抗原結(jié)構(gòu) 霍亂弧菌有耐熱的菌體(O)抗原和不耐熱的鞭毛(H)抗原。H抗原為霍亂弧菌屬所共有;O抗原有群特異性和型特異性兩種抗原,是霍亂弧菌分群和分型的基礎(chǔ)。群的特異性抗原可達(dá)100余種。

  6.分類 WHO腹瀉控制中心將霍亂弧菌分為三群。

 ?、?1群霍亂弧菌:包括古典生物型霍亂弧菌(vibrio cholerde)和埃爾托生物型(vibrio cholerde EL-Tor biotype)。01群的特異抗原有A、B、C三種,其中A抗原為01群所共有,A抗原與其他B與C抗原結(jié)合則可分為三型,即:原型——AC(稻葉,Inaba)、異型——AB(小川,Ogawa)和中間型——ABC(彥島,Hikojima)。

 ?、品?1群霍亂弧菌:本群弧菌鞭毛抗原同01群,而菌體(0)抗原則不同,不被01群霍亂弧菌多價(jià)血清所凝集,依O抗原之異,本群可分為137個(gè)血清型。以往認(rèn)為本群僅引起散發(fā)的胃腸炎性腹瀉,一般此類弧菌感染不作霍亂處理,但1992年在印度及孟加拉等地發(fā)生霍亂暴發(fā)流行,后證實(shí)流行菌不被01群和137年非01群霍亂弧菌診斷血清所凝集。乃定為0139霍亂弧菌,并認(rèn)定為真正的霍亂弧菌。

 ?、遣坏湫?1群霍亂弧菌:可被多價(jià)01群血清所凝集,但該群菌不產(chǎn)生腸毒素,因此無(wú)此病性。

  霍亂弧菌能產(chǎn)生腸毒素、神經(jīng)氨酸酶、血凝素、菌體裂解后能釋放出內(nèi)毒素。其中霍亂腸毒素(CT)在古典型、ET-Tor型和0139型之間很難區(qū)別。

  【發(fā)病機(jī)理】

  人體存在非特異性免疫,以抵擋霍亂弧菌的侵入。胃酸在其中起主要作用,胃大部切除后、大量飲水、大量進(jìn)食使胃酸稀釋均降低對(duì)霍亂弧菌的抵抗。但正常入食入霍亂弧菌量超過(guò)108-9,均可發(fā)病。

  人體的其他屏障如腸道動(dòng)力、腸腔粘液、酶及膽鹽等,霍亂弧菌卻可以適應(yīng)?;魜y弧菌通過(guò)鞭毛活動(dòng)、粘蛋白溶解酶、粘附素以及細(xì)菌的化學(xué)趨化作用等,使弧菌能成功地粘附于腸粘膜上皮細(xì)胞,但不侵入細(xì)胞,繼續(xù)繁殖,繼而腸毒素起重要作用。

  霍亂腸毒素有A、B兩個(gè)亞單位,具有毒素活性的亞單位A又可分為由二硫化物聯(lián)結(jié)的A1和A2兩個(gè)多肽,分子量分別為23~24kD和5~6kD.亞單位B有5個(gè)部分,每個(gè)分子量為11.6kD,可各自與腸粘膜上皮細(xì)胞刷緣細(xì)胞膜的受體(Gm1神經(jīng)節(jié)苷脂)結(jié)合。亞單位B與腸粘膜細(xì)胞結(jié)合后,亞單位A與毒素整個(gè)分子脫離,并移行至細(xì)胞膜內(nèi)側(cè),其A1部分被釋放至胞液內(nèi),激活腺苷環(huán)酶,后者使三磷酸腺苷變成環(huán)磷酸腺苷。大量的環(huán)磷酸腺苷積聚在粘膜細(xì)胞內(nèi),發(fā)揮第二信使作用,刺激隱窩細(xì)胞分泌氯離子并可能分泌碳酸氫根離子,同時(shí)抑制絨毛細(xì)胞對(duì)氯和鈉離子的正常吸收。由于腸粘膜分泌增強(qiáng),回收減少,因而大量腸液聚集在腸腔內(nèi),形成本病特征性的劇烈水樣腹瀉。

  霍亂弧菌的內(nèi)毒素來(lái)自弧菌細(xì)胞壁,耐熱,具有弧菌O抗原的特異性,與霍亂發(fā)病關(guān)系不大?;【a(chǎn)生的酶(如粘蛋白酶)、代謝產(chǎn)物或其他毒素(如血管滲透因子、溶血素等)對(duì)人體有一定損害作用。

  劇烈腹瀉和嘔吐,導(dǎo)致水和電解質(zhì)大量丟失,迅速形成嚴(yán)重脫水,因而出現(xiàn)微循環(huán)衰竭。鉀、鈉、鈣及氯化物的喪失,可發(fā)生肌肉痙攣、低鈉、低鉀和低鈣血癥等。由于膽汁分泌減少,腸液中有大量水、電解質(zhì)和粘液,所以吐瀉物呈米泔水樣。碳酸氯鹽的丟失,形成代謝性酸中毒。由于循環(huán)衰竭造成的腎缺血、低鉀及毒素對(duì)腎臟的直接作用,可引起腎功能減退或衰竭。

  【病理改變】

  病理解剖可見(jiàn)病人小腸活檢僅顯示輕微炎癥。絨毛細(xì)胞有變形的微絨毛或無(wú)微絨毛相伴的大偽足樣胞質(zhì)突起,自尖端細(xì)胞表面伸入腸腔。隱窩細(xì)胞也有偽足樣突起伸到隱窩腔內(nèi)。上皮細(xì)胞有線粒體腫脹和嵴垢消失、高爾基體泡囊數(shù)增加及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的擴(kuò)張和囊泡形成。死亡病人的主要病理變化為嚴(yán)重脫水現(xiàn)象:尸僵出現(xiàn)早,皮膚干而發(fā)紺,皮下組織及肌肉干癟。內(nèi)臟漿膜無(wú)光澤,腸內(nèi)充滿米泔水樣液體,膽囊內(nèi)充滿粘稠膽汁。心、肝、脾等臟器均見(jiàn)縮小。腎小球及間質(zhì)的毛細(xì)管擴(kuò)張,腎小管濁腫、變性及壞死。其他臟器也有出血、變性等變化。

  【流行病學(xué)】

  病人與帶菌者是霍亂的傳染源。典型病人的吐瀉物含菌量甚多,每ml糞便可含107~109弧菌,這對(duì)疾病傳播起重要作用。輕型病人易被忽略,健康帶菌者不易檢出,兩者皆為危險(xiǎn)傳染源。潛伏期帶菌者尚無(wú)吐瀉,恢復(fù)期帶菌者排菌時(shí)間一般不長(zhǎng),兩者作為傳染源的意義居次要地位。海洋甲殼類生物表面可粘附愛(ài)爾托弧菌,后者分泌甲殼酶,分解甲殼作為營(yíng)養(yǎng)而長(zhǎng)期存活。當(dāng)進(jìn)食污染海產(chǎn)品后可形成霍亂流行。實(shí)驗(yàn)觀察,愛(ài)爾托弧菌為人工飼養(yǎng)的泥鰍、鱔魚吞食后,可在后者體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖,然后排入水中;因此泥鰍、鱔魚可成為弧菌的保存宿主,散播病原菌,造成霍亂流行。

  本病主要借水傳播,污染的食品和手以及蒼蠅等,對(duì)傳播疾病也起一定作用。

  男女老幼均對(duì)本病易感。在新感染區(qū),成人比兒童易受感染;在地方流行區(qū),兒童發(fā)病率較成人為高,后者對(duì)感染的抵抗力隨著對(duì)霍亂弧菌抗體滴度的升高而增加。病后丙次發(fā)生嚴(yán)重感染者少見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)感染霍亂弧菌的志愿者,對(duì)第二次感染的具高度抵抗力,其時(shí)間至少可維持3年。古典霍亂弧菌初次感染的免疫力能(100%保護(hù)力)較埃爾托弧菌者(90%保護(hù)力)為強(qiáng)。霍亂患者雖然對(duì)新感染的保護(hù)免疫可達(dá)數(shù)年,但對(duì)霍亂毒素和細(xì)菌的腸抗體僅維持一致數(shù)月。

  【臨床表現(xiàn)】

  潛伏期1~3天,短者數(shù)小時(shí),長(zhǎng)者7天,大多急起,少數(shù)在發(fā)病前1~2天有頭昏、疲勞、腹脹、輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀。古典生物型與0139型霍亂弧菌引起的疾病,癥狀較嚴(yán)重,埃爾托型所致者,輕型較多,無(wú)癥狀者也多。

 ?。ㄒ唬┑湫筒±〔〕谭譃?期。

  1.瀉吐期 絕大多數(shù)病人以急劇腹瀉、嘔吐開(kāi)始。腹瀉為無(wú)痛性,少數(shù)病人可因腹直肌痙攣而引起腹痛不伴里急后重。大便開(kāi)始為泥漿樣或水樣,尚有糞質(zhì);迅速成為米泔水樣或無(wú)色透明水樣,無(wú)糞臭,微有淡甜或魚腥味,含大量片狀粘液,少數(shù)重癥病人偶有出血,則大便呈洗肉水樣,出血多可呈柏油樣,以埃爾托型所致者為多。大便量多,每次可超過(guò)1000ml,每日十余次,甚至難以計(jì)數(shù)。嘔吐多在腹瀉后出現(xiàn),常為噴射性和連續(xù)性,嘔吐物先為胃內(nèi)容物,以后為清水樣。嚴(yán)重者可為“米泔水”樣,輕者可無(wú)嘔吐。本期持續(xù)數(shù)小時(shí)至1~2天。

  2.脫水期 由于頻繁的腹瀉和嘔吐,大量水和電解質(zhì)喪失,病人迅速出現(xiàn)脫水和微循環(huán)衰竭。病人神志淡漠、表情呆滯或煩躁不安,兒童可有昏迷??诳省⒅舅粏?、呼吸增快、耳鳴、眼球下陷、面頰深凹、口唇干燥、皮膚涼、彈性消失、手指皺癟等。肌肉痙攣多見(jiàn)于腓腸肌和腹直肌。腹舟狀,有柔韌感。脈細(xì)速或不能觸及,血壓低。體表體溫下降,成人肛溫正常,兒童肛溫多升高。此期一般為數(shù)小時(shí)至2~3天。

  3.恢復(fù)期 病人脫水得到及時(shí)糾正后,多數(shù)癥狀消失而恢復(fù)正常,腹瀉次數(shù)減少,甚至停止。聲音恢復(fù)、皮膚濕潤(rùn),尿量增加。約1/3病人有反應(yīng)性發(fā)熱,極少數(shù)病人,尤其是兒童可有高熱。

 ?。ǘ┡R床類型 根據(jù)臨床表現(xiàn),霍亂可分為五型。

  1.無(wú)癥狀型 感染后無(wú)何癥狀,僅呈排菌狀態(tài),稱接觸或健康帶菌者,排菌期一般為5~10天,個(gè)別人可遷延至數(shù)月或數(shù)年,成為慢性帶菌者。

  2.輕型 病人微感不適,每日腹瀉數(shù)次,大便稀薄,一般無(wú)嘔吐無(wú)脫水表現(xiàn),血壓、脈搏均正常,血漿比重在1.026~1.030間,尿量無(wú)明顯減少。

  3.中型 吐瀉次數(shù)較多,每日達(dá)10~20次。大便呈米泔水樣,有一定程度的脫水。血壓降低(收縮壓為9.31~12kPa)(90~70mmHg),脈搏細(xì)速,血漿比重為1.031~1.040,24h尿量在500ml以下。

  4.重型 吐瀉頻繁,脫水嚴(yán)重,血壓低,甚至不能測(cè)出,脈速弱常不能觸及,血漿比重>1.041,尿極少或無(wú)尿。

  5.暴發(fā)型 亦稱干性霍亂,甚罕見(jiàn)。起病急驟,不待瀉吐出現(xiàn),即因循環(huán)衰竭而死亡。

  【并發(fā)癥】

 ?。ㄒ唬┠I功能衰竭 由于休克得不到及時(shí)糾正和低血鉀所引起,表現(xiàn)為尿量減少和氮質(zhì)血癥,嚴(yán)重者出現(xiàn)尿閉,可因尿毒癥而死亡。

  (二)急性肺水腫 代謝性酸中毒可導(dǎo)致肺循環(huán)高壓,后者又因補(bǔ)充大量不含堿的鹽水而加重。

 ?。ㄈ┢渌〉外浘C合征、心律不齊及流產(chǎn)等。

  【輔助檢查】

  (一)血液檢查 紅細(xì)胞和血紅蛋白增高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)10~20×109/L(1萬(wàn)~2萬(wàn)/mm3)或更高,中性粒細(xì)胞及大單核細(xì)胞增多。血清鉀、鈉、氯化物和碳酸鹽降低,血pH下降,尿素氮增加。治療前由于細(xì)胞內(nèi)鉀離子外移,血清鉀可在正常范圍內(nèi),當(dāng)酸中毒糾正后,鉀離子移入細(xì)胞內(nèi)而出現(xiàn)低鉀血癥。

 ?。ǘ┠驒z查 少數(shù)病人尿中可有蛋白、紅白細(xì)胞及管型。

 ?。ㄈ┎≡鷻z查

  1.常規(guī)鏡檢 可見(jiàn)粘液和少許紅、白細(xì)胞。

  2.涂片染色 取糞便或早期培養(yǎng)物涂片作革蘭染色鏡檢,可見(jiàn)革蘭陰性稍彎曲的弧菌。

  3.懸滴檢查 將新鮮糞便作懸滴或暗視野顯微鏡檢,可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)活潑呈穿梭狀的弧菌。

  4.制動(dòng)試驗(yàn) 取急性期病人的水樣糞便或堿性胨水增菌培養(yǎng)6小時(shí)左右的表層生長(zhǎng)物,先作暗視野顯微鏡檢,觀察動(dòng)力。如有穿梭樣運(yùn)動(dòng)物時(shí),則加入01群多價(jià)血清一滴,若是01群霍亂弧菌,由于抗原抗體作用,則凝集成塊,弧菌運(yùn)動(dòng)即停止。如加01群血清后,不能制止運(yùn)動(dòng),應(yīng)再用0139血清重作試驗(yàn)。

  5.增菌培養(yǎng) 所有懷疑霍亂患者糞便,除作顯微鏡檢外,均應(yīng)作增菌培養(yǎng)。糞便留取應(yīng)在使用抗菌藥物之前,且應(yīng)盡快送到實(shí)驗(yàn)室作培養(yǎng)。增菌培養(yǎng)基一般用pH8.4的堿性蛋白胨水,36~37℃培養(yǎng)6~8小時(shí)后表面能形成菌膜。此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步作分離培養(yǎng),并進(jìn)行動(dòng)力觀察和制動(dòng)試驗(yàn),這將有助于提高檢出率和早期診斷。

  6.分離培養(yǎng) 常用慶大霉素瓊脂平皿或堿性瓊脂平板。前者為強(qiáng)選擇性培養(yǎng)基,36~37℃培養(yǎng)8~10小時(shí)霍亂弧菌即可長(zhǎng)成小菌落。后者則需培養(yǎng)10~20小時(shí)。選擇可疑或典型菌落,應(yīng)用霍亂弧菌“0”抗原的抗血清作玻片凝集試驗(yàn),若陽(yáng)性即可出報(bào)告。近年來(lái)國(guó)外亦有應(yīng)用霍亂毒素基因的DNA探針,作菌落雜交,可迅速鑒定出產(chǎn)毒01群霍亂弧菌。

  7.PCR檢測(cè) 新近國(guó)外應(yīng)用PCR技術(shù)來(lái)快速診斷霍亂。其中通過(guò)識(shí)別PCR產(chǎn)物中的霍亂弧菌毒素基因亞單位CtxA和毒素協(xié)同菌毛基因(TcpA)來(lái)區(qū)別霍亂菌株和非霍亂弧菌。然后根據(jù)TcpA基因的不同DNA序列來(lái)區(qū)別古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌。4小時(shí)內(nèi)可獲結(jié)果,據(jù)稱能檢出每ml堿性蛋白胨水中10條以下霍亂弧菌。

  8.鑒別試驗(yàn) 古典生物型、埃爾托生物型和0139型霍亂弧菌的鑒別,見(jiàn)表11-25.

表11-25 古典、埃爾托和0139型霍亂弧菌鑒別

鑒別試驗(yàn) 古典型 埃爾·托型 0139型
VI組霍亂噬菌體裂解試驗(yàn)(106顆粒單位) + -(+) -
V組霍亂噬菌體裂解試驗(yàn) - + -
多粘菌素B敏感試驗(yàn) + -(+) -
雞血清凝集試驗(yàn)V-P試驗(yàn) -(+) +(-) +
V-P試驗(yàn) - +(-) + -
綿羊血球溶血試驗(yàn) - +(-) +
0/129弧菌抑制試驗(yàn)(二氨基二異丙基碟碇敏感試驗(yàn)) + + -
01群血清凝集試驗(yàn) + + -
0139血清凝集試驗(yàn) - - +

  【預(yù)防】

 ?。ㄒ唬┛刂苽魅驹础〖皶r(shí)檢出病人,盡早予以隔離治療。對(duì)密切接觸者應(yīng)嚴(yán)密檢疫,進(jìn)行糞便檢查和藥物治療,糞便培養(yǎng)應(yīng)每日一次,連續(xù)2天,每一次糞檢后給予服藥可減少帶菌者,一般應(yīng)用多西環(huán)素200mg頓服,次日口服100mg.兒童每日6mg/kg,連服2日。亦可應(yīng)用諾佛沙星,每次200mg,每日3次,連服2日。同時(shí)應(yīng)作好國(guó)境衛(wèi)生檢疫和國(guó)內(nèi)交通檢疫,一旦發(fā)現(xiàn)病人或疑似患者,應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療,并對(duì)交通工具進(jìn)行徹底消毒。

 ?。ǘ┣袛鄠鞑ネ緩郊訌?qiáng)飲水消毒和食品管理,對(duì)病人和帶菌者的排泄物進(jìn)行徹底消毒。此外應(yīng)消滅蒼蠅等傳播媒介。

 ?。ㄈ┨岣呷巳好庖吡Α∫酝鶓?yīng)用全菌死菌苗或并用霍亂腸毒素的類毒素疫苗免疫人群,由于保護(hù)率低,保護(hù)時(shí)間短,且不能防止隱性感染和帶菌者,因而已不提倡應(yīng)用。目前國(guó)外應(yīng)用基因工程技術(shù)制成并試用的有多種菌苗,現(xiàn)仍在擴(kuò)大試用,其中包括:

  1.B亞單位-全菌體菌苗(BS-WC)這是由滅活的霍亂弧菌全菌體細(xì)胞(WC)和純化的霍亂腸毒素B亞單位(BS)組成的菌苗。其中WC細(xì)胞壁含有脂多糖(LSP)和霍亂毒素協(xié)同菌毛(TCP)等抗原,能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗菌抗體,從而抑制霍亂弧菌在腸道定居;而B(niǎo)S產(chǎn)生的抗毒抗體,則能中和CT的B亞單位,使霍亂腸毒素不能與腸粘膜受體結(jié)合,而無(wú)從發(fā)揮腸毒素作用。此菌苗保護(hù)率為65%~85%左右,對(duì)古典生物型霍亂弧菌的預(yù)防作用優(yōu)于埃爾托生物型霍亂弧菌。[醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理]

  2.減毒口服活菌苗CVD103-HgR這是應(yīng)用DNA重組技術(shù)將除去94%的CtxA基因,重組于古典生物型霍亂弧菌的569B株中,獲得減毒株CVD103,然后導(dǎo)入一個(gè)抗汞(Hg)的編碼基因進(jìn)入HlyA的染色體位點(diǎn),成為CVD103-HgR減毒株。此菌苗能明顯對(duì)抗01群古典生物型和埃爾托生物型霍亂弧菌的感染。Taket等報(bào)告,口服3~5×108單一劑量CVD103-HgR菌后,志愿者中獲得100%的保護(hù)作用。一般認(rèn)為保護(hù)作用至少持續(xù)6個(gè)月。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明此菌苗對(duì)O139型霍亂弧菌無(wú)保護(hù)作用。

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