明清時期臟腑辨證發(fā)展特點研究

2008-10-19 20:14 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　關(guān)鍵詞：明清時期；辨證論治；臟腑辨證；臟腑病機

　　摘要：臟腑辨證之說經(jīng)歷了漫長的發(fā)展過程，明清時期臟腑辨證之說似乎少有醫(yī)家提倡，但臟腑辨證之法卻被廣泛地應(yīng)用。其面貌特點的改變主要表現(xiàn)在三個方面：1.臟腑辨證與多種辨證方法相融互參，成為多種辨證方法的基礎(chǔ)。2.對腎、命門、脾胃、肺、肝等病機認識愈加深入、病證分型愈加完備。3在研究方法上出現(xiàn)從注重哲理思辯到重視具體應(yīng)用的轉(zhuǎn)折。該時期是臟腑辨證的推廣應(yīng)用時期。

　　臟腑辨證之說歷經(jīng)了秦漢時期的理論奠基、晉唐時期的成長、宋元時期的成熟，它在明清時期又呈現(xiàn)了怎樣的發(fā)展特點呢？歸納起來，特點有三。

　　“臟腑辨證”一法融入辨證眾法之中

　　明清時期，除江涵暾著《筆花醫(yī)鏡》（公元1834年，道光十四年），將臟腑辨證之說作了簡要總結(jié)外，已少有醫(yī)家將臟腑作為疾病分證的首要綱領(lǐng)而獨立提倡。該時期隨著辨證論治思想的逐步確立，各種辨證方法層出不窮，如辨八綱、辨衛(wèi)氣營血、辨三焦、辨絡(luò)脈等。而上述諸種辨證又無不關(guān)乎臟腑，所謂萬變不離其宗，表明臟腑辨證之法已廣泛地融入其他辨證方法之中，辨臟腑是其他諸種辨證的基礎(chǔ)。

　　1.臟腑辨證與“八綱”互參

　　歷史上各時期，醫(yī)家倡導(dǎo)臟腑辨證多從“虛實寒熱”來分型，明清之際仍然提倡臟腑辨證說的《筆花醫(yī)鏡》更是以臟腑統(tǒng)“八綱”：“按對病情，審為何臟何腑，是陰是陽，不乖乎表里虛實寒熱之真，即知為心肝脾胃肺腎之疾”［1］。由于“陰陽之分，總不離乎表里虛實寒熱六字盡之。夫里為陰，表為陽，虛為陰，實為陽，寒為陰，熱為陽”［2］，故各臟腑病癥從表里虛實寒熱六個方面分型。不僅如此，江氏明確了臟腑虛證、實證還有氣血痰郁之別。比如“心之虛，血不足也”，“心之實，其癥為氣滯、為血痛，為停飲，為痰迷”。而此前的《醫(yī)學(xué)啟源》對于臟腑氣血痰郁的證型還沒有明確表述，僅能夠從其治法“補血”、“補氣”、“通滯”、“除濕”等間接反映。

　　明清眾醫(yī)家逐步確立了察病辨“八綱”的辨證論治思想。其中明張景岳的“二綱六變”辨證體系即是后世八綱辨證的原型，但亦不離臟腑，以“八綱”統(tǒng)臟腑。張氏將“審陰陽”作為辨證的總綱，即“二綱”，辨“表里寒熱虛實”為其次，名為“六變”［3］。“六變”之下皆要辨臟腑。如“辨虛實”包含辨五臟虛證、五臟實證：“辨寒熱”含有辨五臟寒證、五臟熱證。據(jù)考這些臟腑分證的內(nèi)容主要源自獨重臟腑辨證的《中藏經(jīng)》。同時，認為凡里證皆應(yīng)定位于五臟：“里證者，病之在內(nèi)在臟也?！保?］

　　2.衛(wèi)氣營血及三焦辨證以臟腑為基礎(chǔ)

　　明清醫(yī)家在溫病領(lǐng)域創(chuàng)立衛(wèi)氣營血及三焦辨證論治體系。衛(wèi)氣營血及三焦辨證不僅包含了臟腑辨證，而且以臟腑辨證為理論基礎(chǔ)。首先，葉天士創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證把人體從表到里或由淺入深分為衛(wèi)、氣、營、血四個層次，反映病位與病性的輕重情況和傳變情況。其中以衛(wèi)代表肺與皮毛，氣代表肺、胸膈、脾、胃、腸、膽，營代表心與心包，血代表肝、腎。葉派傳人吳瑭創(chuàng)立三焦辨證論治體系，把人體軀干分為上焦、中焦、下焦三部分，以反映疾病重心所在及傳變規(guī)律，上焦包括肺與心，中焦則包括脾與胃，下焦包括肝與腎。所以辨證最終要落腳于臟腑。

　　3.絡(luò)病辨證亦究臟腑

　　清代是絡(luò)病理論發(fā)展的鼎盛時期，尤其以葉天士的“久病入絡(luò)”說為代表，集大成于《臨證指南醫(yī)案》，豐富了《內(nèi)》、《難》關(guān)于絡(luò)病辨證的內(nèi)容。絡(luò)病辨證的一項重要內(nèi)容就是辨臟腑，病在某之絡(luò)，便有某臟之癥。在病證上《葉案》中記有“肝絡(luò)凝瘀”、“膽絡(luò)血滯”、“傷及肝脾之絡(luò)，致血敗瘀留”之腹痛、“瘀血積于胃絡(luò)”之胃脘痛，有“吸入溫邪，鼻通肺絡(luò)，逆?zhèn)餍陌j(luò)中”之溫?zé)岵?，有“陰風(fēng)濕晦于脾絡(luò)”之中風(fēng)等。病久必及陽明胃絡(luò)，葉氏繼承《內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)理論，以調(diào)治脾胃絡(luò)脈功能作為治療脾胃疾病的重要原則。胃病治絡(luò)當辨新久氣血?？煽偨Y(jié)出八種辨證：氣郁絡(luò)中、熱入胃絡(luò)、痰飲阻絡(luò)、胃絡(luò)瘀結(jié)、胃絡(luò)虛寒、胃絡(luò)氣虛、絡(luò)燥失潤、絡(luò)血不足。總之對絡(luò)病的辨證在明辨所屬臟腑的同時詳辨其虛、實、寒、熱、風(fēng)、濕、痰飲、血瘀等不同證型。尤其關(guān)于臟腑絡(luò)病虛證的診治是對《內(nèi)經(jīng)》的重要補充。

　　4.奇經(jīng)辨證責(zé)于肝腎

　　葉天士還發(fā)揮了奇經(jīng)辨證。奇經(jīng)為病多與肝腎久損有關(guān)，他說：“醫(yī)當分經(jīng)別絡(luò)，肝腎下病，必留連及奇經(jīng)八脈，不知此旨，宜乎無功”。［5］見有奇經(jīng)八脈失司不固的病證，強調(diào)以調(diào)補肝腎為總的治法，多選用血肉有情之品填補奇經(jīng)，還認為八脈為病的證治不離肝腎，亦牽涉陽明脾胃。他總結(jié)道：“凡沖氣攻痛，從背而上者，系督脈主病，治在少陰；從腹而上者，治在厥陰，系沖脈主病，或培補陽明”。［6］

　　臟腑病機新論迭出

　　明清醫(yī)學(xué)，其理論內(nèi)容及范式是金元醫(yī)學(xué)的延續(xù)。而研討臟腑病機及診治正是這兩個時期醫(yī)學(xué)傳承的主題。河間學(xué)派，其研究的六氣病機或火熱病證皆以臟腑為基礎(chǔ)。該學(xué)派的影響經(jīng)“丹溪之學(xué)”綿延至明清兩代，如戴思恭、王履、王綸、虞摶、汪機。易水學(xué)派更是以張元素為首倡臟腑議病，眾弟子究臟腑病機以繼之，他們對明代溫補派醫(yī)家影響極大。在金元醫(yī)學(xué)影響下，明清各家，繼續(xù)深入探討臟腑病機及診治，已是人言言殊。

　　1.腎命新識

　　明代溫補派醫(yī)家們深入闡發(fā)了腎命在人體生理病理中的關(guān)鍵作用，并將其運用于內(nèi)傷雜病的診治。薛己繼承了東垣補脾、錢乙益腎之長，注重腎與命門，視其陰陽虛實之偏頗而論治，還強調(diào)腎命對脾胃的溫煦作用。在其影響下明以后諸醫(yī)家逐步將腎命的探索引向深化。趙養(yǎng)葵倡“命門”新說，否定了自《難經(jīng)》以來左腎右命的觀點，認為命門五行屬火，位在兩腎中間，命火養(yǎng)于腎水，二者既須分又不可截然而分，而命門處于主導(dǎo)地位。命門是君主之官，五臟的生機都根源于命門之火。同時倡導(dǎo)命門說的尚有張介賓、孫一奎，他們的認識大同小異。唯張介賓強調(diào)命門水火、陰陽互根，而且認識到真陰為生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，顯然比單純的命門相火論和命門元氣論又有所提高。李中梓遙承易水之緒，仍以兼顧脾腎為說，謂先天之本在腎，后天之本在脾，在證治中貫穿了先后天根本的學(xué)術(shù)思想，認為精血之源頭在乎腎，陽氣之源頭在于脾，因此虛勞治療亦重在脾腎。

　　2.對肺的認識

　　與明代溫補派醫(yī)家強調(diào)脾腎命門不同，明·綺石開始強調(diào)肺在虛損病證中的作用，對虛勞病證強調(diào)肺陰虛證治。認為勞嗽、吐血、骨蒸、尸疰等陰虛成勞之證，皆統(tǒng)于肺，立清金保肺法。其對肺陰虛證治的發(fā)揮，于以往在虛損病證上只著眼于脾腎二臟而言，無疑更為完備了。

　　喻昌在其“秋燥論”中聯(lián)系肺的病理、證候特點闡述了肺燥證。他認為秋傷于燥，燥則傷肺，《素問·至真要大論》病機說“諸氣（月賁）郁，皆屬于肺；諸痿喘嘔，皆屬于上”是指（月賁）郁、諸痿、喘嘔等病證皆由燥氣過勝，耗傷肺津，清肅之令不能下行而致。治療主以甘柔滋潤之藥，并制定清燥救肺湯。其對肺燥證治的發(fā)揮，不但是對《內(nèi)經(jīng)》的新的詮釋，更豐富了關(guān)于肺的辨證內(nèi)容。

　　另外，明·張景岳還述及今之所謂肺陽虛證［7］、清·薛生白所論“肺胃不和”［8］等證無不豐富了對肺的認識。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　3.對肝的認識

　　自朱丹溪闡發(fā)郁證以來，明清醫(yī)家更為重視木郁之證，趙養(yǎng)葵在《醫(yī)貫》的郁病論中提出辨證治療從肝入手，解決了木郁，則其他疾病迎刃而解；林佩琴在《類證治裁》中認為凡病多起于郁，氣候變化如氣運乖和，則五郁之病生；情志拂郁，則六郁之病作。諸病多從肝來。何夢瑤在《醫(yī)碥》中說：“百病皆生于郁……郁而不舒，則皆肝木之病矣”。［9］張錫純提出人之元氣根基于腎而萌芽于肝，凡元氣之上脫、精之下奪、汗之外泄，均由肝虛所致。很多醫(yī)家更擴大了肝病范圍。魏之琇的《續(xù)名醫(yī)類案》一半以上病例涉及情志，尤以怒氣為多。傅青主以肝統(tǒng)治內(nèi)、婦科病，治肝法貫穿其女科全書。葉天士《臨證指南醫(yī)案》卷首即設(shè)中風(fēng)、肝風(fēng)、眩暈、頭風(fēng)、虛勞等與肝相關(guān)之病，書中所載風(fēng)、勞、臌、膈四大重證無不與肝相涉。該時期肝病辨證之精細，則以王旭高為最。王氏認識到“肝病最雜，而治法最廣”而將其分為肝氣證治、肝風(fēng)證治、肝火證治三類。肝氣證治，又分肝氣旺中氣虛、肝氣乘脾、肝氣乘胃、肝氣上沖心、肝氣上沖肺。肝風(fēng)證治又分為陽亢、血虛、中土虛不能植木、中土虛寒導(dǎo)致虛風(fēng)。肝火證治分為上逆、熾張、傷陰侮金、水不涵木。根據(jù)陰陽氣血虛實寒熱的不同，制定補肝、鎮(zhèn)肝、斂肝、散肝、平肝、搜肝等治肝三十法。

　　4.脾胃新說

　　明·繆希雍闡發(fā)脾陰證治，糾正了前人專主溫補脾陽之一偏。診斷脾陰不足，繆氏歸納出“脾元虛”與“內(nèi)熱津液少”兩大要點；提出以“甘寒滋潤”為補益脾陰之法。滋陰大法從元末的主用苦寒到繆氏主用甘寒是一個重要轉(zhuǎn)折。這對葉天士尤有重要影響。

　　葉桂強調(diào)脾胃分論，創(chuàng)立胃陰學(xué)說。胃屬陽土，宜通，喜柔潤；脾屬陰土，宜藏，喜剛燥。因此，脾陽不足，胃有寒濕，宜溫燥升運，用東垣之法；若見陽盛之體，或患燥熱之證，或病后傷肺胃之津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌燥高熱，便不通爽，主以降胃之法，用玉竹、花粉、沙參、石斛、麥冬等甘平或甘涼濡潤之品養(yǎng)胃陰，使津液來復(fù)而通降自成。其脾胃分論、胃陰宜養(yǎng)的觀點給后學(xué)以很大啟發(fā)。此后的醫(yī)家對脾或脾胃的陰虛證逐漸重視起來。

　　除上述外，具體到某種疾病的臟腑辨證也日見豐富，如中風(fēng)、泄瀉、血證等。比如出血病證，張介賓認為“當察五臟”，張石頑主張“須辨臟腑”，并在病機、表現(xiàn)上都作了總結(jié)。唐宗海論血證尤其系統(tǒng)地闡發(fā)了臟腑病機，如“肺，主行制節(jié)，故五臟六腑，皆潤利而氣不亢。肺中常有津液，潤養(yǎng)其金，故金清義伏，若津液傷，則口渴氣喘，癰痿咳嗽。金不制木，則肝火旺，火盛刑金，則蒸熱喘咳，吐血勞瘵并作?！保?0］

　　從思辯到實踐，哲理與醫(yī)理漸行漸遠

　　臟腑辨證是以陰陽五行指導(dǎo)下的臟象學(xué)說做為理論基礎(chǔ)的。明代醫(yī)家薛己、張介賓、趙獻可、孫一奎、李中梓等，不但吸取了理學(xué)家疑經(jīng)、判經(jīng)的批判精神，更借助理學(xué)思辯之法，充分采納易學(xué)關(guān)于太極、陰陽、水火的哲學(xué)思想，對《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》理論大膽發(fā)揮，倡言臟腑之本體功用，在辨證論治方面各立新說，蔚為可觀。尤以張介賓最為突出。

　　張介賓對陰陽五行學(xué)說作了相當深刻而豐富的闡發(fā)，把臟腑辨證學(xué)說中的哲理探討推向新的高峰。“天之變化，觀易可見；人之情狀，于象可驗；病之陰陽，有法可按。［11］”即認為天人萬象皆含陰陽變易之理，診療疾病也要貫穿這一基本法則。理學(xué)家將宇宙的本原及生成歸之于無極、太極、陰陽、五行的不斷運動推衍。張景岳秉承這一宇宙生成觀并進一步發(fā)揮于對臟腑的認識。陰陽化生五行，五行對應(yīng)于人體即為臟象，其核心就是五臟，故臟腑機能失調(diào)與否應(yīng)是診察治療的重點。不僅如此，“命門居兩腎之中，即人身之太極，由太極以生兩儀，而水火具焉，消長系焉。故為受生之初，為性命之本。欲治真陰，而舍命門，非其治也?！保?2］命門水火是臟腑的化源，是人身陰陽消長的樞紐。命門元陰元陽的虧損就是臟腑陰陽病變的根本，所以命門作為生命之原又是診察的重中之重。張介賓對五行學(xué)說的深刻闡發(fā)也達到新的高度，除闡述其生克、勝復(fù)外，還提出“生中有克，克中有用”及“五行互藏”，并將其聯(lián)系于臟腑。所謂生中有克，如肺金生腎水，腎水泛濫則為痰。心火生脾土，脾熱甚則多食而生口瘡?？酥杏杏?，如脾土制腎水，但水谷能生精氣；肝木克脾土，亦兼疏泄之功。五臟互藏，即五臟中每一臟皆有神氣，皆有肺氣，皆有脾氣，皆有肝氣，皆有腎氣?？傊?，張介賓借助于太極陰陽五行的哲理思辯高屋建瓴地把握了臟腑間極其復(fù)雜的關(guān)系。

　　清代的思想家們開辟了一代重實際、重實證、重實踐的新學(xué)風(fēng)。如清初顏元重“習(xí)行”，反對“冥想”，提倡“實學(xué)”；戴震重“心知”，明“分理”。馮友蘭解釋戴震之所謂“理”非為理學(xué)家已具心中之“理”，而是“吾人有知可以知之”的客觀之理，求理之方法必須“尋其腠理而析之”、“必就事物剖析至微，而后理得”［13］。戴震試圖突破把宇宙作為一個總體來把握的傳統(tǒng)思辯哲學(xué)的局限，而側(cè)重于個別和特殊的分析研究，強調(diào)詳細周密地研究具體事物，以便認識其特殊本質(zhì)和具體性質(zhì)。還以醫(yī)學(xué)為例加以論證：“醫(yī)家用藥，在精辨其氣類之殊。不別其性，則能殺人”［14］。隨著哲學(xué)思潮的漸變，清代以來的醫(yī)學(xué)面貌較之明代大有不同，主要呈現(xiàn)在醫(yī)學(xué)研究方法之迥異。

　　例如同是談辨證論治的思想綱領(lǐng)，清代江涵暾不似明代張景岳從天人萬象陰陽變易之理著眼，而是就醫(yī)論醫(yī)扼要概括：“蓋病總由臟腑，總不外虛實寒熱，審知其為何臟何腑之虛癥實癥、寒癥熱癥，而聯(lián)其病類以集之，則藥歸同路，療一病可，療千萬病亦無不可?！保?5］并沒有再深入挖掘建立在此種方法和綱要之上的哲學(xué)內(nèi)涵。

　　再如，同是講五臟生克，清代何夢瑤不似張景岳就五行學(xué)說本身著以筆墨探討，而是借助前人的認識，直接就各臟腑功用病機來分析歸納。他說：“五藏生克，須實從氣機病情講明，若徒作五行套語，茫然不知的實，多致錯誤?！保?6］縱覽清代眾多醫(yī)著，大多論及臟象內(nèi)景及其病機病證，可見仍是以臟象學(xué)說指導(dǎo)辨證治療。但就陰陽五行之理對臟腑功用病機予以思辯，能卓然成一家者則難得一見，更多的是前代文獻的裘腋以及臨床經(jīng)驗的歸納和總結(jié)。由此看出，臟腑辨證曾上升到哲學(xué)層次的理論指導(dǎo)已漸迷失，相反純技術(shù)性的經(jīng)驗總結(jié)卻愈加豐富細密。形而上的抽象思辯漸被形而下的具體研究所替代，哲理與醫(yī)理漸行漸遠。

　　在明清時期由于臟象學(xué)說的核心理論地位未變，司外揣內(nèi)、整體相關(guān)的診病模式未變，以臟象學(xué)說為指導(dǎo)的臟腑辨證以其實用性與必需性廣泛地應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科，其自身的內(nèi)容日益豐富。因此說該時期是臟腑辨證的推廣應(yīng)用時期。

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