急性結(jié)石性膽囊炎治療進(jìn)展

2008-10-17 16:51 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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　　近年來，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療急性結(jié)石性膽囊炎取得了較大進(jìn)展，綜述如下。

　　1理論研究

　　1.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

　　膽囊管梗阻。急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病的原因主要是膽囊管梗阻和細(xì)菌感染。膽囊管梗阻由于膽囊結(jié)石或寄生蟲阻塞膽囊管引起，劉永鋒〔1〕通過對(duì)10例急性結(jié)石性膽囊炎膽囊內(nèi)壓的測(cè)定和膽汁細(xì)菌的培養(yǎng)認(rèn)為，細(xì)菌感染在急性結(jié)石性膽囊炎中并不是主要原因，梗阻是主要的病因。結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管內(nèi)，可使膽囊發(fā)生強(qiáng)有力收縮。若種收縮時(shí)間較長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作多次，可使膽囊壁發(fā)生水腫，進(jìn)而使膽囊粘膜的上皮受損，并有大量的酶釋放，從而導(dǎo)致膽囊的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，細(xì)菌感染在膽囊炎的初期沒有作用或作用很小，只有當(dāng)膽囊壁受到損害，局部防御能力降低時(shí)，細(xì)菌方能侵入膽囊壁而繼發(fā)感染。

　　繼發(fā)感染。感染途徑有〔2〕：①血行感染，②膽道上行感染，③肝原性感染，④侵蝕性感染，⑤寄生蟲感染。傅華群〔3〕認(rèn)為老年人膽道感染有兩顯著的細(xì)菌學(xué)特征：一是厭氧菌感染率較高；二是嚴(yán)重的混合感染。徐叔云〔4〕通過研究認(rèn)為，膽道致病菌以革蘭陰性菌特別是腸道桿菌多見，最常見的是大腸桿菌，可達(dá)40％～60％，其次是克雷白桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、糞鏈球菌。

　　1.2祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

　　中醫(yī)認(rèn)為本病與飲食不節(jié)、過食油膩、蛔蟲上擾及情志失調(diào)有關(guān)。病機(jī)特點(diǎn)是肝膽之氣郁結(jié)，氣郁而致血瘀，瘀而化熱，熱與脾濕蘊(yùn)結(jié)則成肝膽濕熱之證，濕熱煎熬成石，阻于膽道，膽氣不通則痛，膽汁逆溢肌膚而發(fā)黃，若熱積不散，則成膿化火，熱毒熾盛耗傷營(yíng)血，可致亡陰、亡陽。王文正等〔5〕認(rèn)為以氣滯膽郁、膽腑熱結(jié)、中州濕熱多見，亦可見膽虛心悸之證。徐景潘〔6〕認(rèn)為肝膽濕熱多從熱化，亦有出現(xiàn)寒化，形成寒濕的基礎(chǔ)是陽氣不振，其原因一是素體脾陽不足，易生內(nèi)寒，與濕相合，二是治療中苦寒之劑太過，寒濕證在膽系感染中，雖不甚多見，但亦值得重視。

　　2臨床研究

　　2.1辨證論治

　　根據(jù)1976年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合治療膽系疾病會(huì)議，制定診療標(biāo)準(zhǔn)將本病氣郁型、濕熱型及膿毒型。近年來，各地對(duì)本病分型雖有出入，但大同小異，如有人認(rèn)為除上述三型外尚有血瘀型、寒凝瘀滯型。李世忠〔7〕將本病分為氣滯、濕熱、熱毒及血瘀四型。氣滯型采用柴胡排石湯（柴胡、香附、金錢草、郁金、枳殼、木香、黃芩、生大黃、芒硝），濕熱型采用三黃排石湯（黃連、黃芩、梔子、茵陳、金錢草、郁金、枳殼、生大黃、芒硝），熱毒型采用清營(yíng)解毒湯（犀角、生地黃、金銀花、茵陳、丹皮、玄參、連翹、川黃連），血瘀型采用膈下逐瘀湯治療，臨床有效率83.2％。王文正等〔5〕歸納為氣滯膽郁、膽腑熱結(jié)、中州濕熱、膽虛心悸四個(gè)臨床證型進(jìn)行論治。氣滯膽郁用柴胡疏肝散加減，膽腑熱結(jié)用大柴胡湯加減，中州濕熱用茵陳蒿湯加龍膽草、郁金、黃連，膽虛心悸用溫膽湯加減，臨床收到較好療效。魏歧山〔8〕按氣滯、濕熱、膿毒辨證治療300例，治愈223例，好轉(zhuǎn)45例，無效32例。氣滯型藥用柴胡、廣木香、黃芩、枳實(shí)、木瓜各10g，透骨草、玉米須各30g，蒲公英15g，延胡索6g；濕熱型藥用金銀花60g，連翹、虎杖各30g，黃芩、海金沙各15g，五靈脂、青皮、金錢草、透骨草、廣木香、生大黃各10g，竹葉3g；熱毒型藥用梔子、龍膽草、木香、生地黃各10g，柴胡15～20g，黃芩15g，連翹、蒲公英、板藍(lán)根各30g，大黃15～30g（后下），芒硝10～30g（沖服），神昏加安宮牛黃丸，脈細(xì)無力或神志淡漠加用參附湯。喬宦璉〔9〕治療本病75例，根據(jù)辨證分為肝膽氣滯型（30例）、濕熱蘊(yùn)結(jié)型（45例），結(jié)果痊愈45例，好轉(zhuǎn)17例，無效13例。氣滯型用大柴胡湯合金鈴子散加減，濕熱型給予復(fù)方大柴胡湯加減。

　　2.2專病專方

　　青島市立醫(yī)院創(chuàng)立了膽道排石湯1號(hào)（柴胡、郁44山東中醫(yī)雜志1999年1月第18卷第1期金、香附、枳殼各12g，木香18g，金錢草、大黃各30g）用于氣郁型；膽道排石湯2號(hào)（金錢草、金銀花、連翹、茵陳、郁金各30g，木香18g，黃芩、枳實(shí)各12g，大黃30g，芒硝6g）用于濕熱型和膿毒型。天津南開醫(yī)院創(chuàng)立了清膽行氣湯（枳殼、香附、延胡索、半夏、大黃、郁金、柴胡、黃芩各9g，木香10～12g，白芍15g）用于氣郁型，清膽利濕湯（木香、郁金、黃芩、木通、梔子、車前子、半夏、大黃各9g，柴胡9～15g，茵陳15g）用于濕熱型，清熱瀉火湯（木香、郁金、梔子、龍膽草、大黃、半夏、芒硝各9g，柴胡、黃芩各15g，茵陳30g）用于膿毒型。

　　李鳴真〔10〕用熱毒清注射液（金銀花、蒲公英、大青葉及魚腥草制成200％濃度）治療本病濕熱型及膿毒型，收到較好療效。朱培庭〔11〕對(duì)于本病肝膽氣郁型，采用膽寧片（茵陳、虎杖、生大黃、青皮、郁金、生山楂、雞內(nèi)金）治療，有效率86.82％。李栩堂〔12〕采用膽囊Ⅰ號(hào)煮散劑治療80例，重癥加安宮牛黃丸或紫雪散直腸推注，控制急性癥狀有效率93.75％，平均止痛時(shí)間為2.7d，退熱時(shí)間為2.1d.王德華等〔13〕創(chuàng)解毒化瘀湯治療47例，痊愈21例（44.7％），顯效20例（42.6％），有效4例（8.5％），無效2例（4.2％）。藥用重樓、白花蛇舌草、黃連、半邊蓮、金錢草、丹參、枳實(shí)、生大黃，水煎服。周維驥〔14〕自擬茵芩合劑治療128例，顯效77例（60.2％），好轉(zhuǎn)43例（33.5％），無效8例（6.3％），總有效率93.7％。藥用茵陳20g，川楝子10g，黃芩10g，芒硝10g，萆10g，制為100ml濃縮液?？诜?0ml／次，日3次。劉家磊〔15〕創(chuàng)立二金公茵膽汁湯治療本病163例，治愈103例，顯效29例，好轉(zhuǎn)20例，無效11例。藥用茵陳、金銀花各60g，蒲公英、連翹各40g，赤芍30g，柴胡、雞內(nèi)金、黃芩、大黃、姜半夏、生甘草各10g，豬膽汁2ml，水煎服。林宗廣〔16〕自擬復(fù)方清膽湯治療45例，總有效率85％。藥用柴胡12g，黃芩10g，紅藤15g，制半夏10g，枳殼10g，廣木香10g，廣郁金10g，芒硝（沖）10g，生大黃（后下）6～10g，水煎服。實(shí)熱壅盛加金銀花12g、蒲公英30g、紫花地丁15g，加大大黃用量；黃疸加茵陳15g、大葉金錢草30g.

　　采用傳統(tǒng)方劑治療本病的臨床研究報(bào)告也不少。如孫光遠(yuǎn)〔17〕用大柴胡湯加減治療52例，35例痊愈，7例好轉(zhuǎn)，8例無效?；痉剑翰窈?0～15g，黃芩10～15g，白芍10～15g，大黃10～40g，甘草6g，半夏10～15g，枳殼10～15g，生姜15g，大棗5枚，水煎服。加減：氣滯型加延胡索10～15g、郁金10～20g；濕熱型加金錢草30～50g、虎杖15～30g；實(shí)火型加黃連3～10g、黃柏10g、敗醬草30g.朱廣根〔18〕用大承氣湯灌腸為主治療本病144例，配合中藥內(nèi)服，獲得較好療效。周慶端等〔19〕用桃仁承氣湯加減治療本病100例，痊愈23例，臨床治愈64例，好轉(zhuǎn)7例，無效6例。邵金階〔20〕用大黃牡丹湯治療本病88例，臨床治愈57例，顯效22例，無效9例。藥用大黃10g，牡丹皮、桃仁各10g，玄明粉10g，冬瓜子18g，水煎服。加減：發(fā)熱甚加蒲公英30g、金銀花20g、連翹15g；右脅痛劇加延胡索12g、川楝子9g；黃疸加茵陳、郁金。

　　2.3中西醫(yī)結(jié)合治療

　　中西藥聯(lián)用。在急性膽系感染危急重癥的臨床處理上，中西藥聯(lián)用已是常用的有效措施。從國(guó)內(nèi)報(bào)道看，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療各種類型的膽道感染占總病例數(shù)的75％以上，非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)率為90％左右，總死亡率約1.85％〔21〕。鄭忠東〔22〕采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療本病303例，臨床治愈266例（87.8％），好轉(zhuǎn)25例（8.3％）。中藥基本方：金銀花30g，柴胡12g，連翹15g，黃芩12g，赤芍10g，枳殼10g，木香10g，大黃12g（后下），水煎服；腹脹者停留胃管以胃腸減壓和注藥，并酌情給予抗生素、激素、33％硫酸鎂等。林木生等〔23〕采用中西醫(yī)結(jié)合治療本病93例，有效70例（75.3％），無效23例。治療方法：中藥采用利膽排石湯（茵陳30g，赤芍6g，木香10g，梔子10g，枳殼10g，丹參12g，大黃10g（后下），黃芩15g，金錢草30g，水煎服）；配以靜脈滴注氨芐西林6g／d，慶大霉素24萬單位／d或甲硝唑1g／d，適當(dāng)補(bǔ)充維生素K、C等。羅錦幫〔24〕認(rèn)為老年期急性結(jié)石性膽囊炎首先考慮中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療，中醫(yī)以理氣活血、清熱燥濕、通里攻下為主；西醫(yī)給予抗生素、能量合劑、糖皮質(zhì)激素等。治療142例，痊愈82例，好轉(zhuǎn)48例，自動(dòng)出院8例，死亡4例。介入性技術(shù)與中醫(yī)藥治療結(jié)合。

　　介入性技術(shù)與中醫(yī)藥治療結(jié)合，為中醫(yī)藥治療本病開拓了廣闊的前景。對(duì)于急性化膿性膽囊炎、膽囊積膿者，由于膽道梗阻的存在，中藥不能很好地發(fā)揮作用，甚至發(fā)生增加肝臟負(fù)荷的現(xiàn)象。天津市中西醫(yī)結(jié)合急腹癥研究所〔25〕在B超導(dǎo)向下行經(jīng)皮肝、膽囊穿刺引流術(shù)和中藥治療，獲得滿意結(jié)果，能迅速改善癥狀。這對(duì)年老體弱及手術(shù)耐受力差的患者，不失是簡(jiǎn)單可行安全的措施。

　　非手術(shù)治療與手術(shù)治療相結(jié)合。對(duì)必須手術(shù)者，如膽囊穿孔、壞疽性膽囊炎等，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，清除病灶，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)配合中醫(yī)藥治療能盡快消除感染，加速黃疸的消退，排出殘余結(jié)石等，從而提高治愈率。

　　3參考文獻(xiàn)

　　1劉永鋒。不同程度膽道感染的壓力變化。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1990，19（4）：275

　　2梁浩。新編消化系疾病診療手冊(cè)。北京：金盾出版社，1995.347

　　3傅華群。膽道厭氧菌感染的研究。中華外科雜志，1989，27（8）：454

　　4徐叔云。急性膽道感染的抗菌藥治療。臨床肝膽病雜志，1989，5（3）：117

　　5王文正，尹常健。膽囊炎與膽石癥辨證規(guī)律探討。山東醫(yī)藥，1986，（3）：55

　　6徐景潘。中醫(yī)藥治療膽囊炎膽石癥160例初步分析。中醫(yī)雜志，1983，（7）：22

　　7李世忠。中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后膽道殘余結(jié)石89例臨床分析。中西醫(yī)結(jié)合雜志，1985，（6）：341

　　8魏歧山。辨證治療膽系感染300例。陜西中醫(yī)，1989，（4）：154

　　9喬宦璉。大柴胡湯為主治療急性膽系感染75例。上海中醫(yī)藥雜志，1994，（12）：20

　　10李鳴真。中醫(yī)清法制劑“熱毒清”抗內(nèi)毒素的實(shí)驗(yàn)研究。同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1989，（2）：87

　　11朱培庭。治療膽道感染、膽石癥274例總結(jié)。上海中醫(yī)藥雜志，1986，（9）：15