概述

　　西醫(yī)

　　肺炎（pneumonia）是肺實質的炎癥，可由多種病原體引起，如細菌、真菌、病毒、寄生蟲等，其它如放射線、化學、過敏因素等亦能引起肺炎。肺炎是常見病，在各種致死病因中居第五位，老年或機體免疫力低下者（用免疫抑制劑、器官移植、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、嗜酒、藥癮或久病體衰者）伴發(fā)肺炎時，病死率更高。臨床主要癥狀為寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯痰、胸痛等。肺炎可按病原學分類，也可按解剖部位分為大葉性、小葉性、間質性肺炎?，F臨床多采用前者，亦可將二者結合起來分類。

　　診斷標準

　　急性細菌性肺炎的診斷標準

　　1.發(fā)病急劇，有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳膿性或血性痰，嚴重者出現休克癥狀，肺部有實變體征和濕性啰音。

　　2.血液白細胞計數及中性粒細胞均增高。X線表現可見分布于肺葉段的炎性陰影，也有呈大片絮狀、濃淡不等的陰影，在一側或兩側肺。

　　3.痰直接涂片和培養(yǎng)可以確定病原體。

　　4.當疾病早期肺實變征尚未出現時，或病變部位較深、肺部體征不明顯，或發(fā)生在老、幼年人，或表現為某些非特異性癥狀時，診斷不易。臨床上如遇到不明原因的休克、不明原因的突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱伴有呼吸道癥狀者，均應考慮到肺炎的可能。

　　中醫(yī)

　　本病屬中醫(yī)風溫、咳嗽、肺熱病、肺炎喘嗽等病證范疇。中醫(yī)認為，肺炎常因勞倦過度、醉后當風等人體正氣不足之時，感受風熱之邪或風寒之邪入里化熱所致。邪傷肺衛(wèi)，風邪束表，衛(wèi)氣郁閉，故見惡寒發(fā)熱；肺氣失宣，故咳嗽、氣喘；肺不布津、聚而為痰，傷于寒邪則為白稀痰，傷于熱邪或寒邪化熱則見白粘痰或黃痰。邪氣阻滯肺絡，則致胸痛。邪傷肺絡，可見咯血。若邪氣過盛，正不勝邪，邪氣入里，內傳營血，則面唇青紫或衄血發(fā)斑；甚則邪熱內陷、逆?zhèn)餍陌?、蒙閉心竅，出現神昏譫語或昏憒不語。若邪熱郁閉不宣，熱深厥深，四末厥冷。若治療得當，邪退正復，可見熱病恢復期陰虛津傷之低熱，手足心熱或口干舌燥之證候。

　　中西醫(yī)結合治療的原則與方法

　　肺炎為常見病，因多種致病因素侵入呼吸道而致。由病原微生物引起者，宜采用中西醫(yī)結合療法，針對病原菌選擇抗生素，并結合中醫(yī)辨證治療。而在病之后期，則應采用中藥為主，以調節(jié)人體免疫力，鞏固治療效果。

　　中西醫(yī)綜合治療

　　一般措施

　　患者宜臥床休息，注意保暖，進食易消化食物。發(fā)熱者應多飲水，必要時靜脈補液。高熱者應物理降溫或用退熱藥。有氣急、紫紺等缺氧癥狀者，以鼻導管給氧。刺激性咳嗽劇烈者可給可待因15～30mg，每日2～3次。祛痰可用氯化按、棕色合劑。醫(yī)學教育網搜集整理

　　西醫(yī)治療

　　抗生素的應用

　　抗生素可用于各種細菌性肺炎以及預防病毒性肺炎合并細菌感染，針對致病菌并結合藥敏試驗用藥。

　?。?）肺炎球菌肺炎：首選青霉素G.成年輕癥患者80萬U，肌注，每日三次。較重者，宜240萬至480萬U，靜脈滴注、每6小時一次，重癥及并發(fā)腦膜炎時，加至每日1000～3000萬U均分4次靜脈滴注?；蛴玫谝淮虻诙^孢菌素，如頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢羥唑等。青霉素及頭孢類用藥前均應做皮膚過敏試驗。對青霉素過敏者，輕癥可用紅霉素，每日1.5g，靜脈滴注；或用林可霉素，每日2g，靜脈滴注。病情好轉后可口服復方磺胺甲基異噁唑；每日2次，每2片；或頭孢氨芐0.5g，每6小時一次。

　　（2）院外感染病例：可用青霉素G，每日300～1000萬U，分4次肌注或靜滴。對于院內和部分院外感染耐青霉素的葡萄球菌者，應投予β-內酰胺抗生素，如苯唑青霉素、鄰氯青霉素，每日4～6g，分2次肌注或靜滴。還可用萬古霉素每日1～2g靜滴。紅霉素、林可霉素或氯林可霉素也有一定療效，頭孢類抗生素也可試用于耐青霉素的菌株。氨基糖甙抗生素可與上述藥物合用，并發(fā)膿胸、腦膜炎、心內膜炎以及腎、腦、心肌轉移性膿腫時，每天可用青霉素G1000～3000萬U，分4～6次靜滴。

　　（3）克雷白桿菌肺炎：首選氨基糖甙類抗生素，如慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素等。氧哌嗪青霉素、硫苯咪唑青霉素與氨基甙類聯用效果較好。重癥宜加用頭孢菌素類如頭孢羥唑、頭孢甲氧噻吩、頭孢氨噻肟等。部分病例使用氯霉素、四環(huán)素及復方新諾明亦有效。

　　（4）其它革蘭陰性桿菌肺炎：

　　綠膿桿菌肺炎病死率高，宜聯合使用抗生素。羧芐青霉素每日20～30g靜滴、硫芐青霉素或膚芐青霉素每日8～12g靜滴或羧噻吩青霉素每日10～18g靜滴。與一種氨基甙類抗生素（慶大霉素每日16～24萬U，或丁胺卡那霉素每日0.4～0.8g每日分兩次肌注）合用。第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢噻甲羧肟對綠膿桿菌有效。

　　流感嗜血桿菌肺炎，首選氨芐青霉素，每日4～6g，分次靜滴。紅霉素或氨基大甙類藥物可與其合用。嚴重者或對上述藥物耐藥者，可選用第三代頭孢如頭孢氨噻肟或羥羧氧酰胺菌素，每日150mg/kg靜滴。

　　治療腸桿菌科細菌肺炎（如大腸桿菌、產氣桿菌、陰溝桿菌等）時、應參考藥敏試驗選擇藥物。一般采用氨芐青霉素、羧芐青霉素，并聯合應用一種氨基甙類抗生素，也可聯合氯霉素和鏈霉素。必要時用頭孢唑啉、頭孢羥唑或頭孢氨噻肟。

　　治療陰性桿菌肺炎時，宜大劑量、長療程、聯合用藥，并以靜脈滴注為主?？奢o用霧化吸入，充分進行痰液引流，還要加強營養(yǎng)支持。

　?。?）軍團菌肺炎：首選紅霉素，每日1～2g，分次口服。重癥者靜脈給藥，用藥2～3周?？杉佑美Ｆ?，每日100mg/kg，頓服；強力霉素，每日200mg，頓服，療程3周以上。氨基甙類和青霉素、頭孢菌素類對本病無效。

　?。?）厭氧微生物所致肺炎：對革蘭染色陽性厭氧菌感染者，青霉素有效，每日600～1000萬U，分4次靜滴，但脆性厭氧桿菌則多耐藥。氯林可霉素對各種厭氧菌均有效。滅滴靈對厭氧菌亦有效，400mg，每日三次，口服，5～7天為一療程，氯霉素亦可選用，院內感染者應與氨基甙類聯用。

　?。?）肺炎支原體肺炎：首選紅霉素0.3g，每日4次。亦可用交沙霉素，0.4g，每日4次。

　?。?）肺部真菌感染：

　?、俜文钪榫。狠p癥患者在中止誘因（如廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑和體內放置的導管）后，常能自行好轉。重癥須用二性霉素B治療。開始時每日1mg置5%葡萄糖水中緩慢避光靜滴，逐步增加到每日0.25mg/kg，總量為1～2g。滴流中加用肝素有助于防止血栓性靜脈炎。應注意藥物副反應如肝腎功能損害、心律不齊、頭痛、消化道不適及寒顫、發(fā)熱等。亦可用5-氟胞嘧啶，每日口服50mg/kg，1～3個月。該藥有胃腸道不適、藥物熱、骨髓抑制和肝功損害等副作用。還可用酮康唑每日口服0.2～0.4g，偶有肝功能減損，較長期服藥者應定期查白細胞和肝功能。

　?、诜吻。嚎捎枚悦顾?，也可用5-氟胞嘧啶或羥二脒（口替）。變態(tài)反應型肺曲菌病可加用糖皮質激素或支氣管解痙劑。曲菌球病灶局限且反復大量咯血者可行手術切除，抗真菌藥物效果不佳。

　?、鄯畏啪€菌病：治療用較大劑量青霉素，每日200～600萬U分4次靜滴，療程數月至半年。重癥每日1000～3000萬U分4次靜滴。其它抗生素如紅霉素、林可霉素、氯林可霉素和利福平亦有效。有胸壁膿腫或膿胸時，則應切開引流。治療奴卡菌病用磺胺嘧啶，每日4～8g，分次口服，療程1～2個月。對并發(fā)腦膿腫、皮下膿腫或膿胸者，則應行外科治療。

　　（9）病毒性肺炎：病毒性肺炎合并有細菌感染時，可結合藥敏試驗結果用藥。

　　并發(fā)癥的治療

　　對有膿胸、化膿性腦膜炎等應穿刺引流排膿。中毒性心肌炎、肺水腫、呼吸衰竭、腎功能衰竭，參閱有關章節(jié)。對于休克型肺炎，在抗感染的同時，予以補充血容量、糾正酸中毒、應用激素和血管活性藥物等治療。

　　中醫(yī)治療

　　辨證治療

　　1.辨證分型治療

　?。?）邪襲肺衛(wèi)：

　　證候：發(fā)病急驟，發(fā)熱，惡寒，無汗或少汗，咳嗽，痰白或黃，口渴，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數。

　　證侯分析：因肺的衛(wèi)外功能減弱，風寒或風熱之邪侵襲人體，首先犯肺，衛(wèi)氣郁閉，故見發(fā)熱、惡寒，無汗或少汗；肺氣不宣，則見咳嗽；氣不布律，凝聚為痰；若感風熱之邪，則見痰黃、粘稠，口干渴；若感風寒之邪，則見咳痰清稀，口不渴。舌苔薄白或黃、脈浮或數均為風邪襲表之征。

　　治法：疏風解表，宣肺化痰。

　　方藥：三拗湯或桑菊飲加減。三拗湯用于外感風寒之邪。方中麻黃、杏仁、甘草可宣肺散寒。如寒邪化熱，證見發(fā)熱汗出、咳嗽、痰黃，則可用麻杏石甘湯，用以解表情熱、宣肺止咳。桑菊飲用于外感風熱之邪，方中桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼解表，桔梗、杏仁、甘草、蘆根宣肺止咳、清熱生津。內熱盛加黃芩、魚腥草清肺泄熱；口渴咽干者，可加沙參、花粉清熱生津。

　　（2）痰熱壅肺：

　　證候：高熱不退，咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰，胸痛，呼吸氣促，口渴煩躁，小便黃赤，大便干燥，舌紅苔黃，脈洪數或滑數。

　　證候分析：如果表邪不解而入里，則肺失清肅，痰熱壅阻肺氣，肺衛(wèi)郁閉而見身熱不退，咳嗽，咳吐黃稠粘痰；熱傷肺絡，故胸痛。熱傷津液而見口渴，小便黃赤，大便干燥。舌紅苔黃、脈洪數或滑數均為痰熱壅肺之征。

　　治法：清熱化痰止咳。

　　方藥：麻杏石甘湯合《千金》葦莖湯加減。方中麻黃、杏仁宣肺化痰，配石膏可清泄肺熱，蘆根、薏苡仁、杏仁、桃仁、冬瓜仁清熱化痰解毒。若痰熱盛，可加魚腥草、瓜蔞、黃芩等加強清熱解毒之功。

　?。?）熱毒內陷：

　　證候：高熱不退，咳嗽氣促，痰聲漉漉，煩躁，譫語，甚則四肢厥冷，舌紅絳，苔黃而干，脈細數。

　　證侯分析：熱邪內入營血，熱閉心包，故身熱不退；熱擾心神，則心煩或譫語；熱傷津液，故苔黃而干、脈細數。熱邪內郁，陽氣不展，四肢失去溫煦，故見四肢厥冷。

　　治法：清熱解毒，清心開竅。

　　方藥：清營湯加減。方中犀角、生地、丹參清營涼血，配伍竹葉、黃連、銀花、連翹清熱解毒，使營分邪熱轉出氣分而解。麥冬、玄參養(yǎng)陰清熱。若見煩躁、譫語，可加服紫雪丹，以加強清熱熄風之功。

　?。?）正虛邪戀：

　　證候：咳嗽，低熱，自汗出，手足心熱，舌紅，苔薄黃，脈細數。

　　證候分析：正邪交爭，邪氣已去大半，正氣亦見不足，故見熱勢不高，咳嗽無力；氣虛衛(wèi)外不固而見自汗出；熱邪傷陰，陰虛內熱而見手足心熱，舌紅苔薄黃、脈細數亦為氣陰兩虛、邪熱未解之征。

　　治法：養(yǎng)陰清熱，潤肺化痰。

　　方藥：竹葉石膏湯加減。方中半夏、石膏、竹葉清余熱化痰止咳，人參、麥冬、甘草、粳米益氣養(yǎng)陰。可隨癥加沙參、生地、地骨皮以增養(yǎng)陰清虛熱之功，或加入杏仁、桑白皮、瓜蔞皮以加強化痰止咳之力。

　?。?）正虛欲脫：

　　證候：體溫驟降，額出冷汗，面色蒼白，口唇青紫，呼吸短促，脈微細。

　　證候分析：熱毒內陷，正不勝邪，正氣欲脫，陽氣耗散，陰液耗竭，而見兇險之象。氣無所主故見呼吸短促、面色蒼白。陰陽離絕，故見體溫驟降、額出冷汗。氣虛無以行血而見口唇青紫。

　　治法：回陽救逆，益氣養(yǎng)陰。

　　方藥：參附湯合生脈散。方中人參、附子益氣回陽救逆，人參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，共奏回陽固脫之功。

　　中成藥治療

　　（1）羚羊清肺丸，2丸，每日2次，用于咳嗽、痰黃、發(fā)熱者。

　?。?）止咳桔紅丸，2丸，每日2次，用于痰熱壅肺者。

　?。?）養(yǎng)陰清肺丸，2丸，每日2次，用于正虛邪戀，咳嗽無力者。

　?。?）魚腥草煎劑，魚腥草500g，濃煎成100ml溶液，每次30ml，每日3次，用于大葉性肺炎。

　?。?）清肺解毒飲，蒲公英、大青葉各25克，水煎服，每日2次，用于咳鐵銹色痰或血痰者。

　　非藥物療法及其它治療方法

　　-針灸

　　針刺（毫針）療法：可取尺澤、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里，每日一次。高熱者可用針刺放血，取大椎、十宣穴。

　　耳針可取腎上腺、肺、皮質下等穴為主穴。咳嗽配支氣管、交感，喘促者配內分泌、胸，每日一次。

　　-其它

　　（1）吸入療法：通過霧化器將中藥藥液噴入呼吸道而達到治療目的。可用魚腥草注射液、麻杏石甘湯霧化液等。

　　（2）刮瘀療法：取胸、背部脊椎兩側和肩腫區(qū)，用硬幣蘸植物油或白酒，刮至皮膚充血，用于發(fā)熱神昏者。

　　（3）灌腸療法：麻黃、知母各10g，石膏50g，杏仁、甘草各10g.上藥水煎后，待藥溫至30℃，灌腸，每次40m1，每日2～4次，可用于小兒重癥肺炎熱盛者。

　　中西醫(yī)結合治療經驗及最新治療進展

　　近年來，中醫(yī)藥在治療病毒性肺炎和真菌性肺炎方面取得了一定的效果。治療病毒性肺炎，有報道用一般肺炎的辨證分型方法或用衛(wèi)氣營血辨證法，與西醫(yī)組比較，效果顯著。中藥組在治療總效率、平均退熱時間、肺部濕性啰音平均消失時間等方面均優(yōu)于對照組。對于真菌性肺炎，特別是有嚴重肝功能損害而不宜使用其它抗真菌藥時，大蒜具有很好的效果?？诜笏饨┗蛑苯佑枭獍昃?。實驗結果表明：大蒜的有效成分大蒜素對多種球菌、桿菌、病毒、真菌等均有抑制和殺滅作用。另外，有人經過多年的研究發(fā)現，病毒性肺炎早期可看到甲皺微循環(huán)強烈收縮，血流緩慢、血球凝聚，甚至可使血流完全阻塞，導致微循環(huán)嚴重異常。這些發(fā)現為應用活血化瘀法治療病毒性肺炎提供了客觀依據。可在辨證分型或清熱解毒、止咳化痰等藥物的基礎上加用活血化瘀藥。這樣可糾正血液流變性的異常，改善微循環(huán)，利于肺炎的修復。

　　療效標準

　　急性細菌性肺炎的療效標準

　　1.治愈標準：體溫正常，癥狀和異常體征消失，血象恢復正常，胸部X線檢查病變吸收。

　　2.好轉標準：體溫正常，癥狀明顯減輕，X線檢查肺部病變有吸收好轉。

　　預后

　　一般來說，各型肺炎的預后良好。但若有以下因素存在時，預后較差，如年老體弱、免疫缺陷者；原有各種慢性病（如慢性心、肺、肝、腎疾?。┱?；病變廣泛、多葉受累者；并發(fā)癥嚴重者，如有周圍循環(huán)衰竭或見敗血癥者；或有多種病原菌混合感染者。