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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學—粘連性腸梗阻

2008-08-29 21:47 醫(yī)學教育網
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  粘連性腸梗阻(adhesiveintestinalobstruction)是腸梗阻最常見的一種類型,其發(fā)生率約占腸梗阻的40%~60%。

  【病因和病理】

  腸粘連和腹腔內粘連帶可分先天性和后天性兩種。先天性較少見,可因發(fā)育異?;蛱ゼS性腹膜炎所致;后天性者多見,常由于腹腔內手術、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起,臨床上以手術后所致的粘連性腸梗阻最為多見。

  粘連性腸梗阻一般都發(fā)生在小腸,引起結腸梗阻者少見。粘連引起的腸梗阻有以下類型:①腸管的一部分與腹壁粘連固定,多見于腹部手術切口部或腹壁曾有嚴重炎癥處,損傷部分腸管呈銳角扭折;②粘連帶壓迫或纏繞腸管形成梗阻;③粘連帶的兩端固定形成環(huán)孔,腸管從環(huán)中通過而形成內疝;④腸管以粘著部為支點發(fā)生扭轉;⑤較長的一段腸袢粘連成團,致使部分腸腔狹小,腸蠕動受限制,容易發(fā)生梗阻;⑥腸管粘連在遠處,受腸系膜長度的限制及牽拉作用,使粘著點形成銳角造成腸梗阻。

  【臨床表現】

  粘連性腸梗阻有時并無癥狀或僅有不完全性梗阻的癥狀,當附加有其他因素時則出現癥狀。如①腸腔已變窄,在有腹瀉炎癥時,腸壁水腫,使變窄的腸腔完全阻塞不通;②腸腔內容物過多,致腸腔膨脹,腸袢下垂加劇粘著部的銳角而使腸管不通;③腸蠕動增加或體位的劇烈變動,產生扭轉。因此,有些病人粘連性腸梗阻的癥狀可反復發(fā)作,經非手術治療后可以緩解;而另一些病人以往并無癥狀,初次發(fā)作即為絞窄性腸梗阻。

  【診斷】

  急性粘連性腸梗阻主要是小腸機械性梗阻的表現,病人多有腹腔手術、創(chuàng)傷或感染的病史。以往有慢性梗阻癥狀或多次急性發(fā)作者多為廣泛粘連引起的梗阻;長期無癥狀突然出現急性梗阻癥狀,腹痛較重,出現腹膜刺激征,應考慮粘連帶、內疝或扭轉等引起的絞窄性腸梗阻。

  手術后早期(5~7天)即可發(fā)生梗阻的癥狀,應與手術后腸麻痹恢復期的腸蠕動功能失調相鑒別。除腸粘連外,與術后早期腸管的炎性反應也有關,既有腸腔梗阻又有炎癥引起的局都腸動力性障礙。偶有手術后早期出現絞窄性腸梗阻者,多與手術操作范圍廣泛而致腸扭轉有關。

  【預防】

  減少組織損傷,減輕組織炎癥反應,預防粘連引起的腸梗阻是臨床外科醫(yī)師應重視的問題。粘連的形成本身是機體對損傷的一種炎癥反應,是愈合機制的一部分,抑制它的發(fā)生也將影響愈合、修復。因此,至今雖采用了多種方法,都不能在臨床應用中取得圓滿的結果。腹腔內粘連的產生除一些不可避免的因素外,尚有一些可避免的因素,如:①清除手套上的淀粉、滑石粉,不遺留線頭、棉花纖維、切除的組織等異物于腹腔內,減少肉芽組織的產生;②減少缺衄的組織,不作大塊組織結扎;③注意無菌操作技術,減少炎性滲出;④保護腸漿膜面,防止損傷與干燥;⑤清除腹腔內積血、積液,必要時放置引流;⑥及時治療腹腔內炎性病變,防止炎癥擴散。此外,術后早期活動和促進腸蠕動及早恢復,均有利于防止粘連的形成。

  【治療】

  腸梗阻的治療原則適用于粘連性腸梗阻。治療要點是區(qū)別屬單純性還是絞窄性、是完全性還是不完全性。單純性腸梗阻可先行非手術治療,絞窄性和完全性則應施行手術治療反復發(fā)作者可根據病情行即期或擇期手術治療。雖然手術后仍可形成粘連,發(fā)生腸梗阻,但在非手術治療難以消除造成梗阻粘連的情況下,手術仍是有效的方法。

  手術后早期發(fā)生的腸梗阻,多為炎癥、纖維素性粘連所引起,在明確無絞窄的情況下,經非手術治療后可以吸收,癥狀消失。

  手術方法應按粘連的具體情況而定。粘連帶和小片粘連可施行簡單的切斷和分離;如一組腸袢緊密粘連成團難以分離,可切除此段腸袢作一期吻合;在特殊情況下,如放射性腸炎引起的粘連性腸梗阻,可將梗阻近、遠端腸側側吻合作短路手術;為實現腹腔內廣泛分離后雖有粘連但不形成梗阻,可采取腸排列的方法,使腸袢呈有序的排列粘連,而不致發(fā)生梗阻。

 

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