醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了中醫(yī)患者護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)方法如下，請(qǐng)各位準(zhǔn)備護(hù)理實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)的考生仔細(xì)查看。

護(hù)理記錄是病人在住院期間，責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施護(hù)理措施，進(jìn)行整體護(hù)理全過(guò)程的護(hù)理記錄，具有真實(shí)性、動(dòng)態(tài)性，亦是評(píng)價(jià)是否為病人解決問(wèn)題的記錄。其格式目前多采用PIO記錄方式。P=診斷（問(wèn)題）；I=措施；O=結(jié)果。

內(nèi)容

① 一般項(xiàng)目：姓名、住院號(hào)、記錄日期、時(shí)間、責(zé)任護(hù)士，記錄后簽全名。

② PIO記錄力求簡(jiǎn)明扼要，省時(shí)省力，如1P表明在護(hù)理問(wèn)題項(xiàng)目表中第一個(gè)護(hù)理診斷，第一次記錄時(shí)，應(yīng)寫(xiě)診斷名稱(chēng)，不寫(xiě)相關(guān)因素。如：腹痛拒按。第二次重復(fù)記錄時(shí)，只寫(xiě)序號(hào)，不必寫(xiě)診斷名稱(chēng)。1I表明第一個(gè)護(hù)理診斷所采取的護(hù)理措施（已實(shí)施的，不是計(jì)劃中的）；如①半坐臥位。②遵醫(yī)囑針刺足三里、天樞穴，留針半小時(shí)。并記錄護(hù)理措施后的效果，即“1O”。如1O：病人訴體位舒適，疼痛緩解。當(dāng)天有效果的當(dāng)天記錄，幾天后有效果的，等效果出現(xiàn)后再記錄。

要求

① 記錄內(nèi)容要及時(shí)、準(zhǔn)確、具體，運(yùn)用中西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述。

② 記錄簡(jiǎn)明扼要，實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容重點(diǎn)突出。記錄應(yīng)體現(xiàn)出系統(tǒng)性、動(dòng)態(tài)性，根據(jù)病人病情的變化，運(yùn)用四診采集資料，經(jīng)過(guò)辨證分析，提出新的護(hù)理診斷，制定新的護(hù)理措施，充分體現(xiàn)出辨證施護(hù)的特點(diǎn)。

③ 護(hù)理措施的內(nèi)容必須具體、切實(shí)可行，真正落實(shí)到病人身上，不要有虛設(shè)的護(hù)理措施。

④ 護(hù)理措施要體現(xiàn)出“急則護(hù)標(biāo)、緩則護(hù)本、標(biāo)本同護(hù)”以及“因時(shí)、因人、因地制宜”的護(hù)理原則，突出中醫(yī)辨證施護(hù)的特點(diǎn)。

⑤ 記錄要有連貫性，能體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化及護(hù)理工作的連續(xù)性。實(shí)施的護(hù)理措施應(yīng)在記錄中體現(xiàn)出其效果。如原有口腔潰瘍，經(jīng)幾次口腔護(hù)理后疼痛減輕或潰瘍面愈合。

⑥ 記錄時(shí)間、間隔次數(shù)根據(jù)病情變化而定。危重病人設(shè)特護(hù)記錄者可記在危重病人記錄單內(nèi)。一級(jí)護(hù)理病人每周記錄2～3次；二級(jí)護(hù)理病人每周記錄一次；若有特殊病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄。

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