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病因

慢性扁桃體炎（chronic tonsillitis）多由急性扁桃體炎反復發(fā)作或因隱窩引流不暢，而致扁桃體隱窩及其實質(zhì)發(fā)生慢性炎癥病變。也可發(fā)生于某些急性傳染病之后。根據(jù)免疫學說，扁桃體隱窩內(nèi)細菌、病毒及代謝產(chǎn)物進入體液后，可引起抗體形成，繼之腺體內(nèi)產(chǎn)生抗原抗體結(jié)合物，能起到一種復合免疫作用，從而認為慢性扁桃體炎是一種自身免疫反應。由于自身抗原抗體結(jié)合時對組織細胞有損害，而有利于感染，感染又促進抗原抗體反應，從而形成惡性循環(huán)。

臨床表現(xiàn)

主要癥狀是反復發(fā)作急性扁桃體炎。也有部分患者無明顯急性發(fā)作史。表現(xiàn)為經(jīng)常咽部不適，異物感，發(fā)干，癢，刺激性咳嗽，口臭等癥狀。兒童過度肥大的扁桃體可引起呼吸、吞咽、語言障礙。若伴有腺樣體肥大可引起鼻塞、鼾聲及止他性中耳炎癥狀。由于經(jīng)常咽下分泌物及隱窩中的細菌毒素，可致消化不良，頭痛，乏力、低熱等癥狀。

檢查可見扁桃體慢性充血，扁桃體表面不平，瘢痕，與周圍組織有牽連，有時可見隱窩口封閉，呈黃白色小點，其上蓋有菲薄粘膜或粘連物。隱窩開口處可有膿性分泌物或干酪樣分泌物，擠壓時分泌物外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下頜淋巴結(jié)腫大。

臨床上為記錄方便，可將扁桃體的外形大小分為ⅲ度：扁桃體超出舌腭弓，但未遮蓋咽腭弓者為ⅰ度；已遮蓋咽腭弓者為ⅱ度；超出咽腭弓突向中線者為ⅲ度。但扁桃體的大小不能作為炎癥的指征，因為兒童有生理性肥大，成人多萎縮。

診斷

根據(jù)病史、局部檢查及實驗室檢查。一般依據(jù)是：（1）有急性扁桃體炎反復發(fā)作史；（2）扁桃體及舌腭弓慢性充血；（3）扁桃體表面不平，有瘢痕或黃白點狀物，擠壓時有分泌物從隱窩口排出。

慢性扁桃體炎已引起全身并發(fā)癥時，血清中甲種，丙種球蛋白與粘蛋白多異常增高，而反應性蛋白檢查多為陽性，抗鏈球菌溶血素“ｏ”之效價增高，血沉亦多加快。通過免疫組織化學檢查，氨基酸定量，血清中α2蛋白高價，對病灶性扁桃體炎有重要意義。利用電子顯微鏡和血清熒光抗體檢查，在扁桃體組織切片中，確定出扁桃體形成的質(zhì)量變化（igg占優(yōu)勢），如能確定這種變化主要位于隱窩-淋巴間質(zhì)內(nèi)（后者在正常情況下沒有這種功能），就有充分依據(jù)證明在腭扁桃體內(nèi)有潛在性或活動性病灶存在。

并發(fā)癥

扁桃體隱窩內(nèi)細菌和毒素可形成病灶感染，發(fā)生變態(tài)反應，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如風濕性關節(jié)炎、風濕熱、心臟病、急性腎炎等。

兒童扁桃體及增殖體肥大可能引起慢性上呼吸道梗阻，影響兒童發(fā)育，以及面容改變，胸骨畸形，還可導致肺心病，甚至左心衰竭。

治療

扁桃體切除術為有效療法，其他如隱窩沖洗、電略、免疫療法等療效尚不確定，只對手術禁忌者可采用。

扁桃體切除術（tonsillectomy）

適應癥

（一）慢性扁桃體炎反復急性發(fā)作。

（二）有扁桃體周圍膿腫病史者。

（三）扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸，導致營養(yǎng)障礙者。

（四）風濕熱、腎炎、關節(jié)炎、風心病等患者，疑扁桃體為病灶者。

（五）因扁桃體，增殖體肥大，影響咽鼓管功能，造成慢性滲出性中耳炎，經(jīng)保守治療無效者。

（六）白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效者。

（七）不明原因的長期低熱，而扁桃體又有慢性炎癥存在時。

（八）各種扁桃體良性腫瘤，對惡性腫瘤則應慎重選擇病例。

禁忌癥

（一）急性扁桃體炎發(fā)作時，一般不施行手術，需炎癥消退后3-4周方可手術。

（二）血液病，高血壓，代償機能不全的心臟病，活動性肺結(jié)核等均不宜手術。

（三）風濕熱及腎炎等全身癥狀未控制時不宜手術。

（四）在脊髓灰白質(zhì)炎及流感，婦女月經(jīng)期及月經(jīng)期暫時不宜手術。

（五）病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的發(fā)病率高者。白細胞計數(shù)低于3000以下者。

術前準備

（一）認真詢問病史及體格檢查，特別注意有關出血病史的詢問及出血凝血機制的檢查。

（二）血、尿、便常規(guī)出凝血時間。

（三）胸透、心電圖檢查。全麻者，肝、腎功能檢查。

（四）全麻者術前禁食，采用局麻者，術前酌情進少量飲食或禁食。術前半小時皮下注射阿托品。（擠切法免用）。病人緊張者可服鎮(zhèn)靜劑。

手術方法

用剝離法與擠切法二種。

（一）剝離法（dissection method）(圖6-2)：

1．麻醉及體位：采用局部麻者，取坐位或半坐位，咽反射敏感者可于咽部噴1%的卡因，再以1%奴夫卡因（加1:1000腎上腺素）于舌腭弓及咽腭弓粘膜下及扁桃體外側(cè)包膜周圍浸潤麻醉

2．操作步驟

（1）切口：用扁桃體鉗夾持扁桃體向內(nèi)、上牽拉，暴露舌腭弓游離緣與扁桃體之間粘膜皺襞，以彎尖刀切開此處粘膜，并向后切開咽腭弓與扁桃體間部分粘膜。

（2）剝離：用血管鉗或剝離器插入舌腭弓切口，并向上后將扁桃體上極游離，然后用扁桃體鉗夾持扁桃體上極，再以剝離器由上向下將扁桃體在其被膜外下周圍組織分離，直至其下極。

（3）切除扁桃體：將扁桃體圈套器的鋼絲套住扁桃體，同時將扁桃體向上提，鋼絲向下壓，收緊鋼絲圈，絞斷扁桃體下極根蒂部分，將扁桃體完整切除下來。

（4）止血：切除扁桃體后立即用大棉球壓迫扁桃體窩進行止血，見有血管出血，給予結(jié)扎。最后用腭弓拉鉤牽開舌腭弓，充分暴露扁桃體窩進行檢查，如出血已完全停止，且無殘余扁桃體組織，一側(cè)手術即告完畢。

用同法切除對側(cè)扁桃體。

3．全身麻醉時，病人仰臥頭后仰位，肩下墊一小枕，搖低手術床，使頭部稍低于胸部 ，避免術中將血液吸入氣道。置入臺維氏式開口器，注意勿壓傷舌及口唇，勿壓落牙齒。

（二）擠切法（guillotine method）(圖6-3)：

1．麻醉：全麻或局麻。

2．操作：病人取仰臥或坐位，助手將其頭部固定，置入開口器后，手術者以壓舌板壓舌，暴露扁桃體下極，右手持擠切刀，從扁桃體下極套入，再轉(zhuǎn)動刀環(huán)，使其位于扁桃體和咽腭弓之間，將扁桃體后面及上極套入，并向舌腭弓方向提起，這時扁桃體在舌腭弓下隆起成一“包塊”，即用左手拇指或食指將“包塊”擠壓入環(huán)內(nèi)，隨即收緊刀柄，推動刀桿前進，使刀片切入刀環(huán)的盡端，以迅速有力的扭轉(zhuǎn)及提拔動作切下扁桃體。以同法切除對側(cè)扁桃體。助手迅速將患者頭部側(cè)轉(zhuǎn)，使其將血吐出。止血方法同剝離法。

術后處理

（一）患者均采用側(cè)臥位。局麻患者囑將口中分泌物順口角流出，不要咽下，以便觀察是否有出血。全麻患者未蘇醒前應注意其是否有吞咽動作，若有，應檢查是否有出血。

（二）術后三小時可進流食，六小時后可用鹽水漱口。創(chuàng)口痛時，頸部可冷敷。

（三）術后第二天，創(chuàng)面出現(xiàn)一層白膜，是正常反應。白膜約于手術后5~7天開始脫落，創(chuàng)面形成肉芽，表面上皮開始生長。如白膜呈污灰色，應注意有感染可能，可用抗生素及用0.5~1%雙氧水溶液漱口。

手術并發(fā)癥及其處理

（一）出血：手術后24小時內(nèi)的出血為原發(fā)性出血，較多見，多發(fā)生在術后6小時內(nèi)，可能是手術欠細致，遺留殘體或止血不徹底，或是麻醉劑中腎上腺素的血管收縮作用消失后血管擴張之故；也可能是原已出血的小出血點，因咽部活動，咳嗽或血壓一時性增高等原因引起出血，缺乏維生素c，凝血酶元含量降低，天氣驟然變化，也可促進術后出血。繼發(fā)性出血，常發(fā)生于手術后5～6天，主要是白膜開始脫落時，因咽下硬食擦傷發(fā)生出血，若加注意可以防止。如屬繼發(fā)性感染性出血，則應加強處理，如抗感染等。

1．扁桃體窩內(nèi)若有血塊，應予取出，用紗布球加壓10～15分鐘。檢查出血點時應注意扁桃體窩上下方隱蔽處，下方近舌根處及舌腭弓后面有出血點，較難看到。若有明顯出血點，用血管鉗夾住結(jié)扎止血。

2．彌漫性滲血，可用止血粉，明膠海綿貼附壓迫于出血處。無效時可用消毒紗球填壓在扁桃體窩內(nèi)，將舌腭弓及咽腭弓縫合3～4針，紗布留置在扁桃體窩內(nèi)24小時。

3．有時病人將血咽下，積存于胃內(nèi)未被察覺，到達相當數(shù)量后有時可突然嘔出大量血性物，病人脈搏頻數(shù)，面色蒼白，出冷汗等早期休克現(xiàn)象，應采取補液，輸血及止血等措施，積極搶救。

4．手術損傷頸內(nèi)動脈：極少見，如處理不及時可導致大出血死亡。 主要預防手術中剝離扁桃體時應緊貼扁桃體被膜外剝離，分離不宜過深，對粘連組織切忌用刀、剪切割。一旦不幸發(fā)生，立即壓迫止血，并自頸外行頸內(nèi)動脈縫合術。

（二）傷口感染：病人抵抗力低下，術中無菌操作不嚴或術后出血可合并傷口感染。表現(xiàn)創(chuàng)面不生長白膜，或白膜污穢而不完整，咽部充血、腫脹、咽痛較重，有時伴有發(fā)燒。應用足量抗生素及0.5～1%雙氧水漱口。

（三）此外還可并發(fā)肺膿腫、支氣管肺炎、肺不張、頸深部膿腫或蜂窩織炎、呼吸道異物等。

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