妊娠期惡心嘔吐（NVP）影響超過80%的妊娠期婦女，是最常導(dǎo)致妊娠期婦女住院的疾病，住院時(shí)間一般為3-4天。關(guān)于“妊娠期惡心嘔吐的4大藥物治療方案，這些要點(diǎn)你掌握了嗎？”相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

僅在妊娠期前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)且排除其他原因引起的惡心和嘔吐才應(yīng)該診斷為NVP。NVP延長且伴有三聯(lián)癥（體重減輕超過妊娠前5%、脫水、電解質(zhì)失衡）即可診斷為妊娠劇吐（HG）。HG是NVP的嚴(yán)重類型。最近一項(xiàng)澳大利亞的研究中發(fā)現(xiàn)，72%的妊娠期婦女出現(xiàn)NVP，其中42%有輕度癥狀，55%為中度癥狀，1%為重度癥狀。妊娠劇吐(HG)的發(fā)生率遠(yuǎn)低于NVP，發(fā)病率為1.1%。NVP作為產(chǎn)科常見的疾病，已成為孕早期最常見的入院指征，是孕期僅次于早產(chǎn)的入院原因。

一、病因

病因尚不清楚，包括激素刺激、進(jìn)化適應(yīng)、心理障礙等學(xué)說。其發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括胎盤質(zhì)量增大(例如：晚期葡萄胎或多胎妊娠)、家族史(遺傳學(xué))或既往妊娠有嚴(yán)重惡心嘔吐病史、暈動(dòng)癥或偏頭痛病史等。

二、發(fā)病時(shí)間

NVP和HG通常在妊娠4-10周出現(xiàn)，約在第9周癥狀最為嚴(yán)重，50%的孕婦在妊娠14周可得到緩解，90%的孕婦在妊娠22周后消退。在全球薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，24%的女性妊娠期惡心嘔吐持續(xù)到妊娠晚期，約10%的妊娠劇吐患者持續(xù)整個(gè)妊娠期間。再次妊娠惡心嘔吐復(fù)發(fā)率為15.2%——81.0%。

三、特殊并發(fā)癥

1甲狀腺功能亢進(jìn)

60%——70%的妊娠劇吐孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為促甲狀腺激素（TSH）水平下降或游離T 4 水平升高，原因在于β-hCG的β亞單位結(jié)構(gòu)與TSH化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，妊娠后β-hCG水平升高，刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素，繼而反饋性抑制TSH水平。常為暫時(shí)性，多數(shù)并不嚴(yán)重，一般無需使用抗甲狀腺藥物。

2Wernicke腦病

一般在妊娠劇吐持續(xù)3周后發(fā)病，為嚴(yán)重嘔吐引起維生素B1嚴(yán)重缺乏所致。約10%的妊娠劇吐患者并發(fā)該病，主要特征為眼肌麻痹、軀干共濟(jì)失調(diào)和遺忘性精神癥狀。因此，推薦所有持續(xù)嘔吐的患者補(bǔ)充維生素B1。

四、治療

1非藥物治療

由于越來越多的對(duì)于妊娠期服用藥物的擔(dān)心，非藥物治療手段是一個(gè)好的選擇。ACOG指南指出：生姜治療妊娠期惡心嘔吐可減輕惡心程度，對(duì)于緩解癥狀有益，可作為非藥物治療的選擇。生姜的劑量可高達(dá)1000mg/d（相當(dāng)于干姜粉）。

2藥物治療

由于妊娠劇吐發(fā)生于妊娠早期，正值胎兒最易致畸的敏感時(shí)期，因而止吐藥物的安全性備受關(guān)注。

維生素B6或結(jié)合多西拉敏

ACOG指南指出：維生素B6或結(jié)合多西拉敏（抗敏安）作為一線藥物治療妊娠期惡心嘔吐安全有效。2013年通過FDA認(rèn)證，推薦作為一線用藥。1958年—1983年期間美國約有25%——30%的孕婦接受了維生素B6+多西拉敏（抗敏安）治療，通過對(duì)本階段的入院分析發(fā)現(xiàn)該方案可降低妊娠劇吐的再入院率；耐受性良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重母體反應(yīng)；胎兒安全性已在多個(gè)流行病學(xué)研究中被證實(shí)。但我國尚無多西拉敏。

多巴胺拮抗劑(比如甲氧氯普胺)和各種吩噻嗪藥物(比如異丙嗪)

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，一些多巴胺拮抗劑(比如甲氧氯普胺)和各種吩噻嗪藥物(比如異丙嗪)安全有效、不增加先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)。這些藥物的副作用包括口干、困倦、肌張力障礙和鎮(zhèn)靜狀態(tài)。使用異丙嗪的患者其發(fā)生嗜睡、頭暈、肌張力障礙的幾率比使用甲氧氯普胺少。

由于甲氧氯普胺的錐體外系的不良反應(yīng)，應(yīng)該將其作為二線治療。一篇由歐洲藥品管理局人用藥品委員會(huì)發(fā)布的關(guān)于甲氧氯普胺的綜述，已經(jīng)證實(shí)短期錐體外系不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，尤其是在年輕患者中。該綜述建議應(yīng)在短期內(nèi)使用甲氧氯普胺（24h最大劑量30mg或24h給藥量按體重計(jì)0.5mg/kg，且最長療程5天），靜脈注射時(shí)應(yīng)該緩慢推注，至少3分鐘以上以此減少風(fēng)險(xiǎn)。

甲氧氯普胺作為一種胃動(dòng)力藥，對(duì)那些同時(shí)出現(xiàn)胃灼熱和消化不良的女性有效。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，建議女性在服用甲氧氯普胺后30分鐘內(nèi)吃飯。

吩噻嗪藥物(比如異丙嗪)是最常使用的止吐藥。當(dāng)連續(xù)使用直到妊娠晚期時(shí)，有報(bào)道出現(xiàn)新生兒戒斷癥裝，包括錐體外系反應(yīng)。

5-羥色胺受體拮抗劑（昂丹司瓊）

5-羥色胺受體拮抗劑是除妊娠外最有效的止吐藥物，但對(duì)其在妊娠期的使用仍存在爭議。

根據(jù)2019年SOMANZ“妊娠期惡心嘔吐以及妊娠劇吐的管理指南”，一項(xiàng)RCT得出結(jié)論，在妊娠劇吐的患者中昂丹司瓊在減少嘔吐（不是惡心）方面優(yōu)于甲氧氯普安，而另一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，昂丹司瓊的止吐和抗炎作用相同，但副作用(嗜睡和口干)更少。2018年ACOG“妊娠期惡心嘔吐指南”，幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，昂丹司瓊和甲氧氯普胺對(duì)妊娠劇吐孕婦的療效相當(dāng)，而甲氧氯普胺副作用更少。

在2000-2013年，Huybrechts等人為了尋找昂丹司瓊與整體先天性畸形、心臟異?；虼搅阎g的關(guān)系，分析了180多萬例妊娠期婦女，這涵蓋了美國超過50%的妊娠。針對(duì)妊娠期前90天內(nèi)開具昂丹司瓊的處方的患者，假定這些患者都使用了昂丹司瓊。在此項(xiàng)研究中有88467個(gè)嬰兒入組，沒有增加整體的先天性畸形，心臟畸形相對(duì)危險(xiǎn)也不顯著，但唇裂，尤其是腭裂（而非唇裂）的相對(duì)危險(xiǎn)度略有增加。一項(xiàng)最新的昂丹司瓊薈萃分析，包括這些研究，顯示主要/嚴(yán)重畸形或心血管畸形均無顯著增加。

雖然有證據(jù)說明昂丹司瓊是安全有效的，但是因其數(shù)據(jù)有限，應(yīng)將其作為二線治療藥物。使用期間應(yīng)該注意：昂丹司瓊可以延長QT間隔，特別是在有心臟疾病、低鉀血癥或低鎂血癥的患者。FDA推薦昂丹司瓊的靜脈注射劑量不得大于16mg。

糖皮質(zhì)激素類

在患有HG的婦女中，通常使用的糖皮質(zhì)激素是氫化可的松和強(qiáng)的松龍。潑尼松龍是親脂性的，所以它可以通過胎盤，但是胎兒的攝取受到p -糖蛋白主動(dòng)逆行轉(zhuǎn)運(yùn)的限制，并通過胎盤11β--HSD2將其轉(zhuǎn)化為活性代謝物。

一項(xiàng)孕期使用糖皮質(zhì)激素的前瞻性隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，主要畸形沒有顯著增加，盡管僅在病例對(duì)照研究中，出現(xiàn)唇腭裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。在1985年至1992年期間，對(duì)密歇根醫(yī)療補(bǔ)助受助人進(jìn)行了一項(xiàng)監(jiān)測研究，涉及229,101名妊娠期婦女，有143、236和222名新生兒分別暴露于潑尼松龍、潑尼松和甲基強(qiáng)的松龍均在妊娠期前三個(gè)月。研究結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素的使用與先天性缺陷之間沒有聯(lián)系。但是大多數(shù)畸形專家認(rèn)為，在妊娠前三個(gè)月全身使用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)增加患兒唇裂的風(fēng)險(xiǎn)。ACOG建議應(yīng)避免在孕10周前作為一線用藥，且僅作為頑固性HG患者的最后止吐方案。2019年SOMANZ建議，糖皮質(zhì)激素應(yīng)被考慮作為三線治療藥物，可用于頑固性的NVP或HG。

推薦劑量為氫化可的松100mg每天兩次，一旦臨床癥狀改善立即改用口服潑尼松龍40-50mg每天一次，并逐漸減少劑量，直到最低維持劑量便可控制癥狀為止。在大多數(shù)情況之下，潑尼松龍需要持續(xù)使用到HG完全緩解，在某些極端情況之下，甚至持續(xù)到分娩[8]。

值得注意：

1、建立緩解癥狀的目標(biāo)：能夠充分地進(jìn)食，而不需要完全解決NVP。

2、建議停止服用復(fù)合維生素，可能是服用復(fù)合維生素導(dǎo)致了NVP。一項(xiàng)來自加拿大的前瞻性隊(duì)列研究顯示，三分之二的女性在停用含鐵的復(fù)合維生素后NVP癥狀有所改善。

3、如果條件允許，應(yīng)繼續(xù)使用的兩種關(guān)鍵微量營養(yǎng)素是碘(每天150微克)和葉酸(每天至少400微克)。

4、確診延長性嘔吐的患者均應(yīng)該服用維生素B1補(bǔ)充劑。

5、推薦懷孕前1個(gè)月開始補(bǔ)充維生素，可減少妊娠惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

6、RCOG中還提到對(duì)于有食管炎或胃炎、胃-食管返流性疾病的孕婦，可使用H2受體阻斷劑或PPI抑制劑。

7、妊娠期惡心嘔吐可通過以下緩解措施：休息以及避免可能加重癥狀的氣味、熱、潮濕以及閃光等感覺刺激；少吃多餐，避免胃飽滿；避免辛辣和油膩食物；晨起時(shí)吃清淡的、干燥的食物或高蛋白的小吃以及吃咸餅干。

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