前牙外傷的修復(fù)：

恒牙外傷好發(fā)于學(xué)齡時(shí)期，男孩多于女孩。學(xué)齡兒童活潑好動(dòng)，外傷多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)、嬉戲或意外如車禍等。統(tǒng)計(jì)表明，每年有1.5-3.5%的兒童在運(yùn)動(dòng)中受到牙外傷，深覆合患者尤其多發(fā)[1].上頜中切牙位于面部突出部位，為外傷最好發(fā)的部位[2].

年輕恒牙由于牙根尚未發(fā)育完成，且相對短粗，兒童的牙槽骨也較成年人疏松，因此外傷造成牙根折斷較少，造成冠折和脫位相對較多[3].

一、牙冠折斷

冠折分為釉質(zhì)折斷、釉質(zhì)牙本質(zhì)折斷和冠折露髓。其中以釉質(zhì)牙本質(zhì)折斷多見[4].

（一）釉質(zhì)、牙本質(zhì)冠折修復(fù)

Garcia-lody F[5]等認(rèn)為保護(hù)牙髓是兒童未露髓冠折牙處理的關(guān)鍵。臨床上通常采用Ca（OH）2覆蓋在牙本質(zhì)斷面上，隔絕外界刺激，保護(hù)牙髓，再用固位材料固位[4].護(hù)髓成功的關(guān)鍵在于固位體的固位效果。

1、光固化復(fù)合樹脂

光敏樹脂因其顏色美觀，操作方便，固位力較好，可一次修復(fù)牙體缺損等優(yōu)越性，目前用于前牙因牙體缺損而修復(fù)的病例越來越多[6].楊如美[7]通過對八例年輕外傷恒前牙修復(fù)后的觀察，認(rèn)為光敏樹脂可起較好的固位作用而達(dá)到護(hù)髓目的。用光敏樹脂修復(fù)時(shí)應(yīng)注意調(diào)合，尤其在前伸合時(shí)不應(yīng)有早接觸點(diǎn)，如咬合過緊時(shí)，應(yīng)在修復(fù)時(shí)調(diào)低下前牙[8].

2、帶環(huán)冠

對于缺損較大， 根尖未形成的冠折年輕恒牙， 間接蓋髓后用即刻帶環(huán)作為治療期的固位裝置，以較長時(shí)間地維持蓋髓劑使不致脫落。待牙髓恢復(fù)或根尖發(fā)育后即可去除作永久性修復(fù)。帶環(huán)應(yīng)比牙冠稍短，以減少與下牙接觸的創(chuàng)傷[9].張筍、石廣香等[10]認(rèn)為金屬帶環(huán)固位較好，但帶環(huán)邊緣對牙齦有一定刺激作用，可能會(huì)出現(xiàn)咬合創(chuàng)傷而影響外傷牙愈合；并且?guī)Лh(huán)佩帶時(shí)間較長，顏色不美觀，家長和孩子不愿接受治療。

3、不銹鋼冠

在過去酸蝕技術(shù)出現(xiàn)前，不銹鋼冠常用于修復(fù)牙本質(zhì)折斷，現(xiàn)在很少采用。但當(dāng)折斷處沒有足夠的釉質(zhì)來固位樹脂時(shí)，不銹鋼冠仍有一定的應(yīng)用價(jià)值。因?yàn)樗饕门c牙齒邊緣的緊密貼合固位，除非患牙與鄰牙接觸，一般無須牙體預(yù)備，而且很容易密合。唯一的缺點(diǎn)就是不美觀，但年輕恒前牙外傷后治療的關(guān)鍵是保存活髓，而且條件一旦允許可改作其他美觀修復(fù)[11].

4、斷牙再接

斷牙再接是牙齒折斷后采用自體牙重新粘結(jié)的一種治療技術(shù)。隨著牙本質(zhì)粘結(jié)技術(shù)的應(yīng)用，這種技術(shù)得以實(shí)現(xiàn)[12].Andreason[13]經(jīng)過初步研究發(fā)現(xiàn)斷牙再接5年內(nèi)的脫落率為50%.因此這種修復(fù)方法只是半永久性修復(fù)。如果折斷線不近髓，斷片可直接粘固。若斷面近髓，應(yīng)以Ca（OH）2覆蓋在暴露的釉質(zhì)和牙本質(zhì)上，用復(fù)合樹脂或不銹鋼冠固位至少一個(gè)月。斷片保存在無菌生理鹽水中，待牙髓恢復(fù)正常后行斷冠粘固[11].多數(shù)斷冠再接可保存天然牙冠的硬度、色澤、外形，操作簡單且費(fèi)用較低。接冠脫落的主要原因有咬合力大，咬硬物，早接觸或粘固劑碎裂等[14].

5、貼面修復(fù)

傳統(tǒng)貼面技術(shù)不僅是暫時(shí)性修復(fù)，也可作為金屬烤瓷冠的一個(gè)長期替代修復(fù)。它適用于變色牙、縱裂牙、錯(cuò)位牙及牙體大面積缺損的修復(fù)。對于沒有足夠釉質(zhì)提供粘結(jié)力的患牙則不適合。常見貼面修復(fù)方法有復(fù)合樹脂貼面修復(fù)和瓷貼面修復(fù)。復(fù)合樹脂貼面需磨除唇面釉質(zhì)0.3-0.5mm， 這樣利于美觀且釉質(zhì)和復(fù)合樹脂有更好的粘結(jié)力。瓷作為貼面材料在美觀、耐磨性能及組織相容性都優(yōu)于復(fù)合樹脂[15].許多學(xué)者認(rèn)為青少年瓷貼面修復(fù)應(yīng)在18-20歲，因此時(shí)齦緣向根方移動(dòng)已穩(wěn)定，口腔衛(wèi)生狀況良好[16].日本學(xué)者木村光孝[17]認(rèn)為恒前牙缺損較小時(shí)，宜采用復(fù)合樹脂修復(fù)；缺損較大則采用樹脂冠及樁冠修復(fù)；缺損介于兩者之間，適宜采用貼面技術(shù)。瓷貼面只需磨除唇面0.5-0.8mm以內(nèi)的釉質(zhì)，對牙髓幾乎沒有損害，也可應(yīng)用于髓腔較大的年輕恒牙。

（二）冠折露髓

1、 牙冠部殘存牙體組織多于1/2：經(jīng)過活髓切斷術(shù)治療后，可利用部分髓腔獲得足夠的固位，在腭側(cè)預(yù)備出固位洞形，以復(fù)合樹脂修復(fù)缺損[11].

2、 缺損超過牙冠的一半：可利用樁冠修復(fù)，但不適用于根尖孔未縮小的未發(fā)育完全的牙齒。這時(shí)需采用一些措施保留殘冠至根尖孔縮小，可利用在牙冠斷面的近遠(yuǎn)中緩慢釘入牙本質(zhì)自攻螺釘至一定深度，以復(fù)合樹脂修復(fù)缺損[11].

3、 如果缺損超過牙冠的一半且牙根已發(fā)育完成：可采用傳統(tǒng)的樁冠修復(fù)，但對于活動(dòng)性強(qiáng)、易受外傷的兒童來說，采用一種短的鑄造樁或預(yù)成樁更合適，因?yàn)樵俅问軅麜r(shí)可減少根折的發(fā)生[11].

二、牙齒全脫出

牙齒受外傷時(shí)脫落稱為牙齒全脫出，多為單個(gè)牙。完全脫出牙如完好無損，可立即行再植術(shù)，牙再植后應(yīng)密切觀察。當(dāng)出現(xiàn)取代性吸收、炎癥性吸收時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除，并作義齒修復(fù)[2].

（一）兒童牙列缺損的治療原則：

1、各類牙列缺損治療之前，缺牙區(qū)及其基牙部位常規(guī)X線片，以了解恒牙及乳牙的發(fā)育情況。

2、由于兒童處在生長發(fā)育階段，牙、合、頜發(fā)育不完善，因此各類修復(fù)方法不應(yīng)對兒童生長發(fā)育帶來不良影響，并需定期復(fù)診及時(shí)更換義齒。

（二）李超宏等[19]將年輕恒前牙缺失分為兩個(gè)亞類：

1、牙根未形成的恒前牙缺失：該亞類適合活動(dòng)義齒修復(fù)，為防止恒前牙早失造成的牙中線偏斜，常用活動(dòng)式功能性缺隙保持器保持此間隙。這種修復(fù)方式可恢復(fù)與對頜牙的咬合，保持正常的咬合高度[18].保持器不設(shè)計(jì)合支托，無唇頰側(cè)基托，以免影響牙槽骨向唇頰向生長?？ōh(huán)設(shè)計(jì)也很少，為了加強(qiáng)固位，保持器的基托可適當(dāng)擴(kuò)展，卡環(huán)固定在乳尖牙上，固位力要好，以免脫落。

2、牙根已形成的恒前牙缺失：可作固定間隙維持器，也可作活動(dòng)義齒修復(fù)。

（三）粘結(jié)固定義齒

粘結(jié)固定義齒在近二十年來逐漸應(yīng)用于臨床，它將塑料橋體或自體牙冠與基牙唇面貼面連成一體，粘結(jié)固定于基牙鄰、唇（舌）面。用于修復(fù)兒童恒前牙缺失，并保持間隙、防止鄰牙移動(dòng)。它有以下特點(diǎn)[20]：

1、基牙可不磨牙或少磨牙，磨切牙體組織一般不超過牙釉質(zhì)厚度

2、粘結(jié)橋的固位主要依靠粘結(jié)材料與牙體和修復(fù)體的粘結(jié)力

3、前牙粘結(jié)橋的固位體齦邊緣均置于齦上

4、牙體和修復(fù)體粘結(jié)面均需進(jìn)行特殊處理

5、修復(fù)體維持時(shí)間短，為暫時(shí)性固定橋

綜上所述，年輕恒前牙外傷冠折應(yīng)在保存全部或部分牙髓的基礎(chǔ)上采用暫時(shí)性或半永久性修復(fù)使牙根繼續(xù)發(fā)育，牙齒繼續(xù)萌出；年輕恒前牙缺失應(yīng)行間隙保持器修復(fù)缺失牙，保持間隙，防止鄰牙移動(dòng)，待牙齒發(fā)育完成后再行永久性修復(fù)。