口腔醫(yī)師復(fù)習(xí)資料-口腔頜面外科學(xué)專業(yè)總結(jié)四：

頜面外科技術(shù)中組織皮瓣和分離技術(shù)非常重要，考試中也常常涉及，尤其是對(duì)于皮瓣的相關(guān)的內(nèi)容，例如薄厚，分類，適用范圍等，均可在A2/B型題中出現(xiàn)，現(xiàn)列舉一二：皮膚移植是目前應(yīng)用得最多的自體組織移植方法之一?？煞譃橛坞x皮片移植、皮瓣移植兩大類。后者又可分為帶蒂、游離及管狀皮瓣移植三種類型。

1.游離皮片移植

游離皮片移植可按皮膚厚度分為以下三種：

1）刃厚皮片：也稱表層皮片、薄層皮片或Thiersh皮片。它包括表皮層和很薄一層真皮最上層的乳突層，厚度在成年人為0.2～0.25mm.

2）中厚皮片：也稱Blair皮片。它包括表皮及一部分真皮層。厚度在成年人為0.35～0.80mm，也即相當(dāng)于皮膚全厚的1/3～3/4厚度，前者又稱薄中厚皮片（0.35～0.5mm），后者又稱厚中厚皮片（0.62～0.80mm）。

3）全厚皮：也稱Wolfe-Krause皮片。包括表皮及真皮的全層。

皮片愈薄生活力愈強(qiáng)，但皮片愈薄，移植后收縮愈大，極易攣縮，且不耐受外力摩擦與負(fù)重，表面色素沉著嚴(yán)重。反之，皮片愈厚，移植后收縮愈小，愈富有彈性，色澤變化也小，能耐受摩擦及負(fù)重。

（2）適應(yīng)證：游離皮片移植適用于大面積的淺層組織，包括皮膚和黏膜的缺損。一般說來，面頸部植皮應(yīng)多采用全厚或厚中厚皮片；口腔內(nèi)植皮，一般多采用薄中厚皮片；有感染的肉芽創(chuàng)面或骨面，則只能采用刃厚皮片移植。全厚皮片因含有毛囊，移植后毛發(fā)可以再生，故也可用于眉再造等手術(shù)。

（3）取皮方法：分為斷層皮片切取法和全厚皮片切取法。

（4）供皮區(qū)的處理：創(chuàng)面立即用溫?zé)猁}水紗布緊壓止血，然后用消毒的油性紗布平鋪于創(chuàng)面，外加數(shù)層紗布與棉墊，再用繃帶加壓包扎。如無感染發(fā)生，一般在術(shù)后2～3周內(nèi)愈合，敷料自行脫落。全厚皮片切取后遺留的供皮區(qū)創(chuàng)面，一般應(yīng)行直接對(duì)位縫合。

（5）受皮區(qū)的處理：對(duì)于感染創(chuàng)面如有水腫，一般在手術(shù)前2～3日應(yīng)對(duì)創(chuàng)面行高滲生理鹽水濕敷。感染較嚴(yán)重的肉芽創(chuàng)面須先將表層增生松軟的肉芽組織用刀輕輕刮去，并以生理鹽水沖洗，用繃帶加壓包扎1～2天后，再進(jìn)行植皮手術(shù)。如為暴***面，可用鉆鉆孔使之出血，肉芽生長(zhǎng)后方可植皮。

一般在手術(shù)后1周左右拆除敷料，面頸部植皮可再繼續(xù)加壓包扎1～2天?？谇粌?nèi)由于皮片較薄，此時(shí)皮片大部分已成活，應(yīng)進(jìn)行張閉口的運(yùn)動(dòng)，鍛煉3～6個(gè)月，以防止皮片攣縮影響張口。

2.皮瓣移植 也稱皮瓣轉(zhuǎn)移。皮瓣是由皮膚的全厚層及皮下組織所構(gòu)成。與游離皮片移植不同的是，皮瓣必須有與機(jī)體皮膚相連的蒂，或行血管吻合，血循環(huán)重建后以供給皮瓣的血供和營(yíng)養(yǎng)，才能保證移植皮瓣的成活。前者稱為帶蒂皮瓣移植；后者則稱為游離皮瓣移植，或血循重建血管化游離皮瓣移植。

（1）分類與特點(diǎn)

1）帶蒂皮瓣：帶蒂皮瓣在臨**還可分為若干類，目前較常用的是按轉(zhuǎn)移形式與血供來源分類。

①隨意皮瓣：也稱皮膚皮瓣。此類皮瓣在設(shè)計(jì)時(shí)，其長(zhǎng)寬比例要受到一定限制。在肢體與軀干部位，長(zhǎng)寬之比以1.5：1為最安全，最好不超過2：1；在面部，由于血循豐富，根據(jù)實(shí)際情況可放寬到2：1～3：1.在血供特別豐富的部位可達(dá)4：1.隨意皮瓣目前均屬近位帶蒂轉(zhuǎn)移。按轉(zhuǎn)移形式又可分為：

移位皮瓣：又名對(duì)偶三角交叉皮瓣或“Z”字成形術(shù)，是由皮膚三個(gè)切口連接成“Z”字形而構(gòu)成兩個(gè)相對(duì)的三角形皮瓣彼此交換位置后縫合。兩皮瓣的側(cè)切口與中切口所形成的角度，一般以60°角為常用，此時(shí)三個(gè)切口的長(zhǎng)度應(yīng)基本相等，在兩個(gè)三角形組織瓣交叉轉(zhuǎn)移換位后，可增加其中軸的長(zhǎng)度的75%，從而達(dá)到松解攣縮、恢復(fù)功能、，多應(yīng)用于狹長(zhǎng)形的索狀瘢痕攣縮；也可用于恢復(fù)錯(cuò)位的組織或器官的正常位置與功能；以及用于長(zhǎng)切口的閉合以預(yù)防術(shù)后瘢痕攣縮。

滑行皮瓣：又名推進(jìn)皮瓣?；衅ぐ昃哂幸粋€(gè)蒂部。在接近缺損部位設(shè)計(jì)一個(gè)皮瓣，分離后，利用組織的彈性，將其滑行到缺損部位以整復(fù)創(chuàng)面。皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)略大于缺損。因皮瓣形成后常略有收縮。切取皮下脂肪的厚薄，應(yīng)視缺損處需要而定。

②軸型皮瓣：也稱動(dòng)脈皮瓣。它的特點(diǎn)是有一對(duì)知名血管供血與回流，因而只要在血管的長(zhǎng)軸內(nèi)設(shè)計(jì)皮瓣，一般可不受長(zhǎng)寬比例的限制。上述旋轉(zhuǎn)皮瓣、滑行皮瓣等也均可以軸形皮瓣的形式轉(zhuǎn)移。除此外，作為含有知名血管的軸形皮瓣常以島狀皮瓣或隧道皮瓣的形式轉(zhuǎn)移。

島狀皮瓣：島狀皮瓣系指一塊皮瓣僅含有一條血管蒂而言，它的特點(diǎn)是蒂長(zhǎng)，經(jīng)過皮下轉(zhuǎn)移靈活，由頭皮轉(zhuǎn)移用眉再造常用此法。

隧道皮瓣：隧道式皮瓣指皮瓣必須通過皮下或深部組織進(jìn)行轉(zhuǎn)移。與島狀皮瓣不同的是：除含有知名血管外，蒂部的橫徑與皮瓣的橫徑相一致，僅僅是在通過隧道的部分蒂部被去除了表皮。因此，所謂隧道皮瓣實(shí)際上是島狀皮瓣與皮下皮瓣的結(jié)合與發(fā)展。修復(fù)口腔頜面部缺損時(shí)，以額部隧道皮瓣應(yīng)用最多，皮瓣可通過皮下隧道修復(fù)面部缺損，也可通過顴弓下隧道修復(fù)口腔及口咽缺損。

這種皮瓣的最大優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)可一次完成，而無需二期斷蒂或修整。

2）游離皮瓣：游離皮瓣移植是近40年發(fā)展起來的新型整復(fù)方法，系將身體遠(yuǎn)處的軸形皮瓣應(yīng)用顯微血管外科技術(shù)移植到頜面或口腔缺損處。游離皮瓣已在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，并已成為腫瘤術(shù)后缺損立即整復(fù)的主要手段。

根據(jù)血供解剖上的不同，目前可將游離皮瓣分為以下四種類型：

①直接皮膚血管皮瓣：其主要特點(diǎn)是，營(yíng)養(yǎng)皮膚的動(dòng)脈在穿出深筋膜后與皮膚表面平行，走行于皮下組織內(nèi)，并沿途發(fā)出小支以供養(yǎng)皮下組織及皮膚。這種皮瓣即典型的軸形皮瓣。腹股溝皮瓣、胸三角皮瓣均屬之。

②肌皮血管皮瓣：也稱肌皮瓣。其主要特點(diǎn)是通過肌組織發(fā)出營(yíng)養(yǎng)支，垂直穿透深筋膜至皮下組織及皮膚。這種皮瓣在移植時(shí)決不能將皮瓣與其深面肌分離，否則不能成活。因此，這種皮瓣實(shí)際上是一種復(fù)合組織瓣。胸大肌皮瓣、背闊肌皮瓣等均為此種類型。

③動(dòng)脈干網(wǎng)狀血管皮瓣：其主要特點(diǎn)是由動(dòng)脈干上直接發(fā)出許多微細(xì)的血管支，組成豐富的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，直接營(yíng)養(yǎng)其所屬的皮膚。這種皮瓣的動(dòng)脈多為體表淺的動(dòng)脈主干，口徑較粗，易于吻合成功，而且主干的兩端均較粗，皆可供吻合，在此基礎(chǔ)上，可成為橋梁皮瓣與其他皮瓣連接成的二級(jí)串連皮瓣。足背皮瓣以及我國(guó)創(chuàng)用的前臂皮瓣均屬此種類型。

④肌間隔血管皮瓣：其特點(diǎn)是動(dòng)脈行走于肌間隔內(nèi)，然后發(fā)出分支至皮膚，并與其他皮膚動(dòng)脈吻合。這類皮瓣?？煞蛛x出較長(zhǎng)一段血管蒂，且多有兩條靜脈伴行。上臂內(nèi)、外側(cè)皮瓣及小腿外側(cè)皮瓣均屬這種類型。

對(duì)于口腔頜面部中、小型組織缺損的修復(fù)，最常應(yīng)用的是前臂游離皮瓣，其次是肩胛皮瓣、足背皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣。至于復(fù)合組織缺損，則以選用肌皮瓣為佳。

（2）皮瓣移植的適應(yīng)證：皮瓣因帶有豐富的皮下脂肪組織，其用途不僅能整復(fù)淺表創(chuàng)面或缺損，還可應(yīng)用于整復(fù)較深層或洞穿性的組織缺損。

1）整復(fù)面、頰、頦部等處的軟組織缺損，包括腫瘤手術(shù)后缺損的立即整復(fù)。

2）某些頜面部器官的再造，如腭、鼻、眼瞼、耳廓等的缺損。

3）封閉或覆蓋深部組織（如肌腱、肌、神經(jīng)、大血管、骨等）或有暴露的創(chuàng)面。

4）整復(fù)頰部、鼻部等洞穿性缺損。

5）其他如矯治頸部瘢痕攣縮等。

在皮瓣類型的選擇：原則上應(yīng)就簡(jiǎn)不就繁、就快不就慢；能用帶蒂皮瓣解決的，切不可濫用游離皮瓣；能用游離皮瓣解決的最好不選擇管狀皮瓣。

組織分離技術(shù)

解剖分離的方法主要有兩種，即銳性分離和鈍性分離。

1.銳性分離

用于精細(xì)的層次解剖或分離粘連堅(jiān)實(shí)的瘢痕組織。使用的器械為銳性的手術(shù)刀和手術(shù)剪。此法對(duì)組織損傷小，動(dòng)作要求細(xì)巧、準(zhǔn)確，一般應(yīng)在直視下進(jìn)行。

2.鈍性分離

用于正常肌肉和疏松結(jié)締組織的分離以及有包膜的良性腫瘤的摘除。主要以血管鉗進(jìn)行，也可使用刀柄、手指、紗布等，可在非直視下進(jìn)行。對(duì)于層次不清又含有重要血管神經(jīng)的區(qū)域，用鈍性分離法比較安全，但對(duì)組織損傷較大，故操作時(shí)更應(yīng)細(xì)致，避免過度用力，以減少組織撕裂傷。

上述兩種分離方法，在術(shù)中常交替和結(jié)合使用。但無論使用哪種方法，均應(yīng)防止粗暴和意外損傷，注意手術(shù)的快慢節(jié)奏，解剖分離過程中要經(jīng)常用鹽水紗布覆蓋和保護(hù)創(chuàng)面，避免在空氣中長(zhǎng)時(shí)間暴露。